Zwykły pieprzyk czy zmiana nowotworowa? Diagnoza czerniak. Odcinek 50

Monika Rachtan
W Polsce rocznie diagnozuje się czerniaka u 4 tysięcy osób. Dzięki wczesnemu zgłaszaniu się do lekarza, większość z nich udaje się całkowicie wyleczyć. Czy istnieją jednak sposoby na jeszcze skuteczniejsze leczenie czerniaka w naszym kraju? O tym porozmawiamy dziś w kolejnym odcinku programu "Po pierwsze Pacjent" z prof. Grażyną Kamińską-Winciorek. Serdecznie witam, pani profesor.

Grażyna Kamińska-Winciorek
Dzień dobry, pani redaktor. Dzień dobry, państwu.

Monika Rachtan
Zanim przejdziemy do rozmowy, przedstawię panią profesor. Pani jest dermatologiem i kieruje dużym zespołem w Narodowym Instytucie Onkologii w Gliwicach, specjalizującym się w leczeniu czerniaka i innych nowotworów.

Grażyna Kamińska-Winciorek
Dokładnie, zajmuję się przede wszystkim czerniakiem i rakami skóry, szczególnie tymi, które wymagają leczenia systemowego.

Monika Rachtan
Za chwilę porozmawiamy, czym jest leczenie systemowe, ale najpierw przypomnę, że nasz program jest skierowany do pacjentów. Postarajmy się więc mówić prostym językiem, aby wyjaśnić wszystkie trudności i zakończyć nasze spotkanie z praktyczną wiedzą. Moment rozpoznania czerniaka, jak i każdego nowotworu, jest dla wielu osób trudny. Zwykle wiemy, że czerniak to agresywny nowotwór, ale czy jego diagnoza oznacza wyrok?

Grażyna Kamińska-Winciorek
Nie, rozpoznanie czerniaka nie jest wyrokiem. Musimy jednak wziąć pod uwagę, w jakim stopniu zaawansowania choroba została wykryta. W Polsce 80% czerniaków diagnozuje się na wczesnym etapie, co daje chorym 75-95% szans na przeżycie. Ważne jest szybkie zgłoszenie się do lekarza. Jeśli zauważysz niepokojącą zmianę, różniącą się od innych, nie zwlekaj. Idealnie zgłosić się do lekarza w ciągu miesiąca.

Monika Rachtan
Czy w polskim systemie zdrowia możliwe jest uzyskanie wizyty w ciągu miesiąca?

Grażyna Kamińska-Winciorek
To zależy od regionu. Jednak warto pamiętać, że można zgłosić się do lekarza rodzinnego, który powinien nas skierować do specjalisty w trybie pilnym. Nie ma sensu odkładać wizyty na później.

Monika Rachtan
Wiele osób zastanawia się, jak mała zmiana na skórze może spowodować chorobę całego organizmu i doprowadzić do śmierci.

Grażyna Kamińska-Winciorek
Czerniak na wczesnym etapie, gdy nie przekroczył błony podstawowej naskórka, jest w 100% uleczalny. Problem pojawia się, gdy nowotwór zaczyna być inwazyjny i daje przerzuty. Wtedy rozprzestrzenia się do innych organów, co może być śmiertelne. Ważne jest, by pacjenci nie zwlekali z wizytą u specjalisty

Monika Rachtan
Czy my w Polsce mamy świadomość tego niebezpieczeństwa, jakie niesie za sobą czerniak? Jeszcze kilka lat temu, kiedy przechodziło się główną ulicą w mieście. Ja akurat mieszkam we Wrocławiu. Pamiętam takie ulice, na których było solarium, na solarium po prostu wpuszczano tam dzieci. Czy to się trochę zmieniło?

Grażyna Kamińska-Winciorek
Na szczęście bardzo wiele się zmieniło w Polsce. I tutaj też moje specjalne podziękowania dla wszystkich osób, które są zaangażowane w projekty m.in. Akademia Czerniaka, prof. Rutkowski, gdzie przez wiele lat walczyliśmy m.in. o to, aby wprowadzić zakaz korzystania z solarium przez osoby, które nie ukończyły 18 roku życia. I to udało się zrealizować w Polsce od 2018 roku. Oprócz ostrzeżeń, które są umieszczane na solarach jako czynnik kancerogenny, czyli ten czynnik rakotwórczy. Również ten zakaz obowiązuje osoby, które 18 lat nie ukończyły. Nasza świadomość w Polsce również wzrasta. Jesteśmy osobami, narodem, który dba o siebie, który stosuje się do zasad bezpiecznego przebywania na słońcu. Tak uważam i wskazują na to również badania ankietowe, również przeprowadzone przez Akademię Czerniaka. Prawie 90% wie, jakie są objawy czerniaka, czyli znamy dokładnie kryterium ABCD. Również ponad 80% jednak zgłasza się do lekarza widząc te objawy, więc myślę, że jesteśmy na bardzo dobrej drodze. Natomiast to co jeszcze pokutuje to niestety takie troszkę. Ja zawsze mówię, że to są ludowe przekonania, czyli np. rak nie lubi noża, czerniak rozsiewa się kiedy go wytniesz. Tego niestety chorzy bardzo się boją, szczególnie jeżeli są osobami starszej generacji, ponieważ to też jest zaczerpnięte z przykładów z życia wziętych, czyli np. chory pamięta kiedy jakiś sąsiad, sąsiadka, ktoś z rodziny miał wycięte ognisko czerniaka i zaraz potem niestety umarł. Jest to związane z tym, że ta osoba niestety miała już czerniaka w stopniu zaawansowanym i śmierć nie nastąpiła dlatego, że wycięliśmy to ognisko tylko dlatego, że niestety ten nowotwór już był w stanie rozsiewał uogólnienia. Pacjent nie Zareagował.

Grażyna Kamińska-Winciorek
Pacjent nie zareagował. Bardzo często. Proszę państwa, jest taki objaw reakcji zaprzeczenia. I my to też badaliśmy psychologicznie, bo zastanawialiśmy się, dlaczego do nas trafiają chorzy z tak bardzo zaawansowanymi nowotworami skóry, które przecież są widoczne. Nie myślę tutaj tylko o czerniaka, ale myślę też o rakach skóry. Raku postawiono komórkowym płasko nabłonka, kiedy to są potężne guzy, które kiedy już się rozpadają, czy wtedy, kiedy chory nie jest w stanie ich przykryć, czyli ukryć przed otoczeniem. Wtedy dopiero stanowią przesłankę do zgłoszenia się do lekarza. Ale niestety wynika to bardzo często właśnie z tej obawy przed leczeniem, z lękiem przed rozłąką z rodziną, z cierpieniem, z bólem, z tym, co może być nieznane. Dlatego tak bardzo jest ważna ta wiedza, żeby chory wiedział, co możemy mu zaproponować, jak przebiega proces leczenia i co będzie w kolejnych etapach. To jest bardzo ważne, żebyśmy uświadamiali nasze społeczeństwo.

Monika Rachtan
Kiedy powiedziała pani profesor o tym, że właśnie widać tą zmianę, to przypomniała mi się taka historia, którą opowiadała mi jedna z ekspertek, że przyszła do niej kobieta z sączące się guzem piersi i te piersi. To jest taki narząd kobiecy, o który my dbamy szczególnie, na które szczególnie zwracamy uwagę. I zapytałam się tej lekarki, jak to możliwe, co ta pacjentka odpowiedziała na pytanie dlaczego przyszła pani tak późno? A ona odpowiedziała na to bo jestem ochroniarską. I kiedy stałam w pracy, to już było tak, że ten guz się przesunął mi ubranie i już nie mogłam pracować, bo było to widać, więc uznałam, że przyjdę i coś z tym zrobię.

Grażyna Kamińska-Winciorek
No więc ten przykład niestety potwierdza to, co mówiłam wcześniej, ale w pewnym sensie tych chorych musimy usprawiedliwić, ponieważ oni nie radzą sobie z poziomem lęku i stresu. Mimo że rodziny wspierają te osoby, to one bardzo często później dopiero też za namową tych rodzin trafiają. Podobnie jak jest wcześniakiem, czerniak na plecach u mężczyzn są wykrywane w 85% właśnie przez kobiety. Dlatego, że kobiety przykładają większą uwagę właśnie do zmian, szczególnie tych, których mężczyzna nie widzi z tyłu. A pamiętajmy, że czerniak u mężczyzn jest usytuowany właśnie na plecach najczęściej, bo jest związany z tymi nadmiernymi pozycjami słonecznymi, czyli wtedy, kiedy pacjent niestety ściąga ubrania, koszulę i przebywa na słońcu, np. wykonując zwykłe czynności domowe, pracę w ogrodzie itd.

Monika Rachtan
No właśnie też o tych pracach w ogrodzie pamiętam. Kiedyś rozmawiałam z panią profesor i pani profesor powiedziała mi, że czerniak to jest choroba pszczelarzy, ogrodników, że są grupy zawodowe, które są szczególnie narażone na zachorowanie na czerniaka. Ja sobie myślę jak ktoś kocha swój ogród, to. Też faktycznie jest narażony i nie myślimy tak o tym. No przecież wychodzę do ogrodu, po co mi ta czapka? Wyjdę bez koszulki, bo jest bardzo gorąco.

Grażyna Kamińska-Winciorek
Myślimy o tym i to też potwierdzają badania ankietowe Akademii Czerniaka. Niestety spędzanie czasu na balkonie czy na działce nie uważamy tego czasu za ekspozycję słoneczną. Tylko 20% osób nakłada odpowiednią ochronę przeciwsłoneczną, podobnie jak w drodze do pracy. My myślimy, że przejście krótkiego dystansu w żaden sposób nam nie zaszkodzi. A jednak to jest powtarzalna czynność. I pamiętajmy to, o czym zawsze mówię, że czerniak również jest związany z ekspozycją na promieniowanie UV, który jest stały przez cały rok, przechodzi przez szyby okienne, tak więc również penetruje przez szyby okienne samochodów, kiedy jedziemy do pracy.
Monika Rachtan
Ochrona przeciwsłoneczna to jest taki temat, którego bardzo mocno już dotknęliśmy w naszym programie z panią profesor Czarneckim i myślę, że to dobry moment, żeby pewne rzeczy sprostować, bo w komentarzach pojawiło się mnóstwo opinii. Naszego społeczeństwa. Że kremy z filtrem powodują raka i że jak nie było tych kremów to nie było czerniaka. A że teraz wszyscy się smarujemy i że przez to mamy czerniaka? A to w ogóle nie chodzi o jakieś słońce. Co by pani odpowiedziała na te komentarze?

Grażyna Kamińska-Winciorek
Ja już odpowiadam w trzech właściwie takich podsumowaniach. Po pierwsze samo nakładanie kremu z filtrem nie chroni nas przed zachorowaniem na czerniaka z dwóch względów. Dlatego, że my musimy się po pierwsze stosować do zasad bezpiecznego przebywania na słońcu, czyli nie powinniśmy eksponować się na słońce. Między godziną 10 a 15 powinniśmy zakładać ubrania. To jest jedna kwestia. Po drugie, bardzo ważne jest tak zwany też syndrom surfera, ponieważ on polega na kwestii takiej, że my używając środków ochrony przeciwsłonecznej, czyli tych typowych filtrów, niestety przy jasnych prototypach, wiedząc, że jesteśmy bardziej narażeni na ekspozycję słoneczną i oparzenia słoneczne, my wydłużamy ten czas ekspozycji. Kiedyś, gdybyśmy nie stosowali filtrów ochronnych, mielibyśmy po 45 czy 60 minutach intensywny rumień. Czy ten rumień wystąpiłby kilka godzin po ekspozycji słonecznej? Bylibyśmy oparzenie, mielibyśmy złuszczania skóry, pęcherze. I wtedy ten rumień, to pieczenie powoduje, że mamy sygnał proszę zejść ze słońca, Twoja skóra mówi dość. W pewnym sensie, jeżeli stosujemy kosmetyki z ochroną przeciwsłoneczną, my nie wytwarzamy tego rumienia. Zapobiegamy reakcji rumienia. I w związku z tym wydłużamy czas ekspozycji.

Grażyna Kamińska-Winciorek
I rzeczywiście takie prace podkreślały fakt, że ten syndrom surfera jest związany nie z tym, że filtry mają działanie potencjalne cancerogenne, tylko z tym, że my w pewnym sensie nieadekwatnie wydłużamy czas naszej ekspozycji słonecznej. Mając jasne foto typy skóry, niskie foto typy, czyli łatwo niestety ulegamy obciążeniom słonecznym. I my powinniśmy w ogóle tego słońca unikać. I o tym należy pamiętać. I trzecia rzecz, o której należy tutaj wspomnieć rzeczywiście kilka prac podkreślało np. możliwość przechodzenia składników chemicznych w filtrach chemicznych np. do krwiobiegu. One były również np. stwierdzone w wydalany moczu. Dlatego też część filtrów jest już w tym momencie tak konstruowana, że my nie opieramy się wyłącznie na filtrach chemicznych, ale na filtrach mieszanych, czyli filtrach chemicznych i filtrach fizycznych. Fizyczne filtry na przykład są rekomendowane głównie dla dzieci, ale tutaj też mogę powiedzieć, że to jest ubranie. Nie, nie, nie. Filtry Oczywiście mówimy o filtrach, które mogą być w kosmetykach, czyli we wszelkiego rodzaju żelach, mleczka, kremach itd. Ale również oczywiście filtry mogą być w ubraniach, które są samymi jako tako filtrami chemicznymi, które np. się wypłukują przy praniu. Ale pamiętajmy, że jest jeszcze coś takiego. Analogicznie do SPF, czyli sam Protection factor, który odnajdziemy na kosmetykach Mamy UPS, czyli Ultrafiolet Protection factor, czyli to jest odpowiedni faktor, który wskazuje na wskaźnik ochrony przeciwsłonecznej w ubraniu, ale jest to np. uwarunkowane odpowiednią ilością splotów itd. Więc o tym należy pamiętać. No to jest bardzo ciekawe. Natomiast myślę, że tak mówią tylko przeciwnicy, którzy w ogóle być może uważają, że niczego nie należy robić, nie stosować filtrów, że opalanie jest zdrowe. Oczywiście moglibyśmy powiedzieć też o takiej paradoksalnej reakcji, bo my wiemy, że wydłużenie czasu na Słońcu sprzyja oczywiście produkcji witaminy D3. I my wiemy również, że ta witamina D3 może chronić chorych przed zachorowaniem na czerniak, ale to nie znaczy, że my się mamy opalać, żeby tego czerniaka.

Monika Rachtan
Zdrowy umiar we wszystkim chyba to jest.

Grażyna Kamińska-Winciorek
Absolutnie umiar i rozwaga i przede wszystkim wiedza. Natomiast to co jest ważne. Pamiętajmy, że 90% czerniaków rozwija się w obrębie skóry uszkodzonej słonecznie i ma związek albo z przewlekłą ekspozycją słoneczną, albo z tymi krótkimi, intensywnymi ekspozycją słonecznymi. Tylko niewielki odsetek tych czerniaków wykazuje brak tego związku. I rzeczywiście, ktoś może powiedzieć nigdy się opalać. Dlaczego zachorowałem na Czerniak? Bo ma właśnie tą rzadką postać czerniaka, niezależną od słońca. W każdej choroby jest pewien wyjątek, natomiast nie można tego uogólniać. Słońce w sensie słońce nie jest szkodliwe, ale nadmierna ekspozycja słoneczna, promieniowanie ultrafioletowe zarówno naturalne, sztuczne. Zwiększa to ryzyko ekspozycji. Dlaczego? Dlatego, że dochodzi do oparzeń słonecznych, ale również dlatego, że np. zwiększa się tzw. poziom im presji wywołanej przez dany rodzaj promieniowania.

Monika Rachtan
Kiedy mówimy o tej profilaktyce, bo to unikanie słońca, to profilaktyka, to też zastanawiam się, czy do gabinetu lekarza dermatologa przychodzą pacjenci, którzy nic się złego nie dzieje. Wszystko jest w porządku, ale przychodzę się pooglądać, żeby mieć pewność. Obserwuje pani takich pacjentów?

Grażyna Kamińska-Winciorek
Jest wspaniały trend i za to wszystkim moim pacjentom dziękuję. Może nie przyszłym pacjentom, ale to jest właśnie ta profilaktyka wtórna, czyli samo badanie wykonywania oceny według kryteriów ABCD. Całkowite badanie skóry przez lekarza, jak i również badanie darmo skokowe to są właśnie elementy profilaktyki wtórnej. Ale dla kogo ta profilaktyka wtórna jest przede wszystkim kierowana dla osób, które są w grupie ryzyka i o czym za chwilę powiem. Natomiast rzeczywiście istnieje kilka trendów, czyli grup chorych, którzy się zgłaszają do gabinetów i myślę, że to będzie trochę inna grupa. Zarówno u chirurgów, onkologów, u samych onkologów, jak i również u dermatologów. Myślę, że w dermatologii będziemy wykrywać więcej czerniaków właśnie na tych wczesnych etapach, ponieważ to jest najczęściej profilaktyka. Chorzy chcą się przebadać. Zazwyczaj są to dwie grupy osób. Osoby w wieku dojrzałym, czyli między 30 a 40 rokiem życia, czyli osoby, które mają zazwyczaj małe dzieci, które o siebie dbają i robią wszystko, żeby zminimalizować ryzyko zachorowania. Druga grupa to właśnie mamy ojcowie, które przychodzą ze swoimi dziećmi, bo martwią się o dzieci.

Grażyna Kamińska-Winciorek
Tutaj należy na pewno podkreślić, że ja zawsze o tym mówię z wielką przyjemnością, że 75% pochłonięte promieniowania ultrafioletowego przypadającego na całe życie przypada do 17 roku życia. Dlatego odpowiedzialni są za wprowadzanie właśnie tych schematów, wzorców odpowiedniego zachowywania się na Słońcu, przebywania, unikania tych nadmiernych ekspozycji, stosowania ubrań ochronnych, czapek, okularów i filtrów. To jest jedna kwestia. I trzecia grupa, kiedy właśnie ci dojrzali ludzie przyprowadzają często swoich rodziców. Bo pamiętajmy, że czerniak to jest głównie choroba również seniorów w Polsce, czyli osób, które ukończyły 75 rok życia. Pamiętajmy, że to są zazwyczaj czerniak i które są w wysokim stopniu zaawansowania miejscowego. To są zazwyczaj grube czerniak i duże guzy, ponieważ osoby pamiętajmy, że po 75 roku życia mają często też inne choroby współistniejące i często albo brakuje im już czasu na zaopiekowanie się swoją skórą, albo to bagatelizują, bo np. zmiany występują w innych miejscach, których one nie są w stanie sprawdzić. Dlatego uwaga wobec dzieci, ale również uwaga wobec naszych rodziców, dziadków. To jest niezwykle ważne. Wiemy, że te.

Monika Rachtan
Osoby starsze też, jeżeli występuje u nich wielochorobowe, to są przytłoczone tą chorobą, tymi wszystkimi problemami zdrowotnymi, które się pojawiają.

Grażyna Kamińska-Winciorek
Często nie są w stanie wyjechać do lekarza, nie są w stanie znaleźć dodatkowego dnia, żeby sobie tego lekarza umówić, więc powinniśmy o to na pewno zadbać.

Monika Rachtan
Powiedziała pani profesor wcześniej o tym, że kiedy pojawi się niepokojąca zmiana, to warto wybrać się do lekarza i że w pierwszej kolejności może to być lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, może to być dermatolog, może to być chirurg onkolog. Więc tych specjalistów jest, okazuje się bardzo dużo, duże możliwości. A teraz pytanie czy pacjenci bardzo boją się też kosztów leczenia? Czy te wszystkie procedury, które są związane z leczeniem czerniaka, można szybko i bezpiecznie wykonać na NFZ?

Grażyna Kamińska-Winciorek
Tak, tzn. powinniśmy u każdego dermatologa mieć możliwość wykonania całościowej oceny skóry z badaniem dermatoskopowym. Zasada działalności gabinetu dermatologiczne opiera się właśnie na wyposażeniu. Samo wycięcie chirurgiczne, bo pamiętajmy, że to jest ciągle główna metoda leczenia czerniaka. Jeżeli to jest czerniak w stopniu zaawansowania miejscowego. To jest też bardzo prosty zabieg. Wystarczy go wykonać albo w warunkach ambulatoryjnych, albo w ramach chirurgii jednego dnia. Zabieg zazwyczaj zajmuje 15, góra 20 minut. Chirurgowi polega na prostym wycięciu zmiany, zszyciu tej rany, oczywiście zaopatrzenia, ubytku przez szwy i później zdjęcia szwów. Zazwyczaj w zależności od lokalizacji pacjent.

Monika Rachtan
Nie leży w szpitalu.

Grażyna Kamińska-Winciorek
Nie musi leżeć. To jest zabieg 15, 20 minutowy w znieczuleniu miejscowym. On naprawdę jest prosty w wykonaniu. Natomiast pamiętajmy, że należy unikać wszelkich skomplikowanych technik, takich jak plastyki, które w ogóle są niepotrzebne i niezalecane. Oczywiście nie mówię o przypadkach zaawansowanych, dlatego jeżeli ktoś rzeczywiście widzi czy podejrzewa u siebie czerniaka w stopniu zaawansowanym, który jest np. zmianą rozległą, wymagającą innego postępowania, to wtedy taki chory na pewno powinien się znaleźć w ośrodku specjalistycznym, który ma duże doświadczenie właśnie w takich procedurach. Ponieważ najgorsze jest poprawianie później tej pierwszej nieudanej operacji i to, co zawsze podkreślam, że wycięcie chirurgiczne zmiany jest właściwie najważniejszym elementem i w diagnostyce zarówno czerniaka, bo mikro stopniuje, czyli stopień zaawansowania histopatologicznego podajemy, ale później właśnie w tym dalszym postępowaniu, bo pamiętajmy, że każdy czerniak trzeba później jeszcze poddać radykalizacji. Tutaj w zależności od wskazań albo będziemy go uzupełniać biopsję węzła ratowniczego, albo nie. Więc ważne jest, żeby właśnie wrócić do tej listy ośrodków w Polsce, które się zajmują leczeniem czerniaka. A odpowiadając na ostatnie pytanie leczenie systemowe jest leczeniem drogim, ale w Polsce całe szczęście od przynajmniej dwóch lat mamy naprawdę świetnie funkcjonujące programy lekowe.

Grażyna Kamińska-Winciorek
Chorzy bardzo często pytają a czy nie dostanę lepszego np. leczenia za granicą, czy muszę jechać za granicę? I wtedy naprawdę z dumą możemy powiedzieć, że nie. Być może są jeszcze jakieś inne, ale te, które są najważniejsze w tym momencie, które stanowią standard terapeutyczny Złoty Standard są dostępne dla naszych chorych w ramach programu lekowego, więc jak najbardziej możemy to choremu zaproponować.

Monika Rachtan
Ja bym chciał jeszcze trochę uszczegółowić tą ścieżkę diagnostyczną pacjenta przede wszystkim. Wcześniej mówiła Pani o grupach pacjentów, o grupach osób jeszcze nie pacjentów, które są szczególnie narażone na zachorowanie na czerniaka z uwagi na to, jaki typ skóry mają właśnie one. I czy może Pani opowiedzieć nam o tych grupach?

Grażyna Kamińska-Winciorek
Tak długie zdanie zbudowało, że nie rozwinął tej myśli. Dziękuję. Dziękuję za czujność. Tak, bo to jest ta kolejna grupa chorych, która się do mnie zgłasza. To są chorzy w tak zwanej grupie ryzyka. Kto to jest? Przede wszystkim osoby z jasnym prototypem skóry, czyli mówiąc niskim prototypem skóry. Czyli to jest foto typ 1, 2, czyli zawsze ulega oparzeniu słonecznego bądź zazwyczaj ulega oparzeniu słonecznego i nigdy nie wytwarza opalenizny, albo trochę wytwarza tę opaleniznę te blade osoby. To może być też ktoś taki o cerze powiedzmy bardziej oliwkowy.

Grażyna Kamińska-Winciorek
Skóra oliwkowa zaliczane są już do foto typu trzeciego, więc one zazwyczaj nie ulegają obciążeniom słonecznym. To są osoby, które mają ciemne oczy, ciemne włosy i zazwyczaj mogą dłużej przebywać na słońcu. Co dalej? Przede wszystkim incydent oparzenia słonecznego. W wywiadzie okazuje się, że według danych literatury np. w populacji amerykańskiej osób właśnie o foto typie niskim te oparzenia stanowiły 70%. I teraz okazuje się, że nawet jeden incydent oparzenia, czyli jeżeli u nas doszło do zejścia tzw. przysłowiowego naskórka, doszło do złuszczania pęcherzy po opalaniu, to my już jesteśmy niestety w tej grupie ryzyka prawie wszyscy. Prawie wszyscy niestety, bo niestety 90% Polaków było przynajmniej jeden incydent oparzenia słonecznego w wywiadzie, a przynajmniej trzy oparzenia słoneczne niestety zwiększają ryzyko zachorowania na czerniaka pięciokrotnie. Więc to jest to, o czym ciągle mówimy o tej ochronie przeciwsłonecznej. Następnie osoby z bardzo licznymi znamionami barwnika to nie musi być tylko zespół znamion d.s. Plastycznych, czyli nietypowych, ale również zwykłe znamiona barwnika i uważa się, że tych znamion powinno być powyżej 50.

Monika Rachtan
One wyglądają gdybyśmy tak, żeby osoba, która zupełnie nigdy ich nie widziała.

Grażyna Kamińska-Winciorek
Znamiona barwnikowe, czyli popularnie przez naszych chorych nazywane tzw. wierszykami. To są zmiany o charakterze albo plamek, czyli niewyczuwalne tych zmian, albo grudek, albo drobnych guzków wypukłych, czyli wyniosłych ponad skórę. One mogą być w wybranym wzorcu. Te skórne właśnie wyglądają w ten sposób, jak opisałam, ale nabyte np. mają charakter kropeczek licznych kropeczek, takich o wzorcu siateczka. Zatem to, co widzimy w dermatoskopii, ale to, co należy tutaj wyróżnić, to jest przede wszystkim zespół znamion plastycznych. Jak się go definiuje? To jest przede wszystkim osoba, która ma powyżej stu znamion, czyli stu pieprzyków. One mają różną wielkość. One mogą być mniej więcej od 3 do 8 mm średnicy. Mają różny wygląd, czyli mogą być plamkami, grudkami, mogą mieć otoczki, no i występują najczęściej również w miejscach nie tylko na karku, dekolcie, ale również na kończynach. I to jest właśnie ten zespół znamion typowych. I ci chorzy są w grupie ryzyka. Ale teraz znowu przewrotnie to, co się wydarzyło, właśnie dzięki budowaniu tej świadomości u tych chorych, u tych chorych teraz rzadziej występuje czerniak, dlatego że to są osoby, które wiedzą, że jeżeli widzą jakieś spełnione kryterium ABCD albo wiedzą, że jeżeli zmiana się zmienia, jest nowo powstała inna od pozostałych.

Grażyna Kamińska-Winciorek
One czym prędzej udają się do lekarza. Zmiana jest wycięta i my w pewnym sensie wycinamy też ten prekursor czerniaka. Więc to jest bardzo ważne i myślę, że nasi pacjenci powinni wyciągnąć w tym momencie z tego wniosek, że jednak należy dbać o skórę i wszystkim należy być świadomym tego, co mam na tej skórze. A to wynika z tego, że my przykładamy do tego uwagę. Amerykańskie towarzystwa podkreślają, że właściwie badanie skóry powinno mieć miejsce przynajmniej raz w miesiącu, czyli powinno być takim dobrym nawykiem, tak jak płacenie rachunków.

Monika Rachtan
Jak nie możemy zrobić tego sami, to. Poprosić swoich bliskich. Powiedziała Pani, że warto mieć świadomość tego, co my mamy na skórze. A jeżeli mamy blizny po oparzeniach, jeżeli np. przeszliśmy przeszczep skóry, to jak wygląda to ryzyko zachorowania na czerniaka?

Grażyna Kamińska-Winciorek
Tak, to ryzyko rzeczywiście może zachorowania na czerniaka nie jest takie wysokie, ale na pewno wiemy, że te skóry częściej gorzej reagują na słońce, więc one ulegają oparzeniu częściej. Dlatego takie blizny na pewno należy szczególnie chronić przed nadmiernym promieniowaniem słonecznym. Częściej w tych bliznach będzie się pojawiał rak płasko na bankowy i o tym też należy pamiętać. Natomiast tutaj zupełnie inną grupą są chorzy, np. poprzez szczepieniach narodowych czy przeszczepienia szpiku, których to ryzyko zachorowania na czerniaka jest od 5 do 10 razy wyższe, bo to wynika między innymi z przebytej radioterapii, jak i również ze stosowanej im u osób presji.

Monika Rachtan
Wróćmy jeszcze do procesu diagnostycznego, bo mamy tą pierwszą operację, która nazywa się tak naprawdę biopsje. Wycinając biopsje.

Grażyna Kamińska-Winciorek
Wycinając ją, czyli wycinamy zmianę w całości to nie ma nic wspólnego z pobieraniem wycinka i to też należy powiedzieć, że nie wycinamy tego częściowo. Tylko zmianę powinniśmy wyciąć w całości z odpowiednim marginesem, który zazwyczaj szacuje się na 1/2 milimetr. I to też jest częste Pytanie a nie można więcej? A dlaczego nie od razu więcej jak jest podejrzenie? Takie są zalecenia, ponieważ jeżeli będziemy wycinać zmianę z szerszym marginesem, wtedy możemy potencjalnie zaburzyć np. spływ łąki, co może wpłynąć na nieprawidłowy wynik samej biopsji węzła wartowni. Czego, która nie ma do końca charakteru leczniczego, ale ma charakter diagnostyczny.

Monika Rachtan
Okay, a czy jest taka możliwość, żeby czerniak wycięty podczas tej biopsji Trafia do laboratorium? Okazuje się, że to czerniak. I pani profesor przychodzi do pacjenta i mówi Drogi pacjencie, by był to czerniak, Ale wszystko zostało wycięte. Już nic nie musimy robić. Czy jednak zawsze pod tym rozpoznaniu czerniak? Kiedy dostajemy wynik badania z zakładu patomorfologiczne, to czy zawsze jeszcze jakieś kolejne procedury muszą być przeprowadzone?

Grażyna Kamińska-Winciorek
Bardzo dziękuję za to pytanie, bo chorzy często nie dowierzają, że tak to już wszystko rzeczywiście. Pacjenci często nie do końca rozumieją, że ja z uśmiechem na ustach mówię Proszę pana, miał pan czerniaka. Oni nie rozumieją tego, jak można być zadowolonym, mówiąc, że jest czerniak. No właśnie dlatego, że ten czerniak in situ jest w stu procentach wyleczony. I to jest ta dobra nowina. Podobnie jak chorzy. Ja o czerniaka rzeczywiście uwielbiam mówić, bo to jest rzeczywiście moje życie codzienne z moimi pacjentami. Po drugie, zdziwienie chorych jest również takie, kiedy mówię, że ma pan pani zmianę, która może być podejrzana w kierunku czerniaka, należy ją wyciąć. I wtedy chory rzeczywiście wpada w duży stres i mówi Ale jak to? Co się może wydarzyć wtedy? Ja zawsze mówię tak, że jesteśmy na bardzo dobrej drodze, bo właśnie podstawą zwycięstwa jest to, że pan tutaj się już dzisiaj znalazł w tym gabinecie i że pan będzie miał tą zmianę czy pani wyciętą. Więc gorzej, jeżeli chory właśnie ukrywa zmianę i nie przychodzi, bo to opóźnia proces diagnostyczno-terapeutyczny i niestety zmniejsza ryzyko, zmniejsza możliwość pełnego wyleczenia, czyli zwiększa ryzyko niestety później tych czerniaków zaawansowanych.

Grażyna Kamińska-Winciorek
I teraz wracając do tych dobrych wiadomości oczywiście. Diagnostyka jest oparta zawsze o zaawansowanie czerniaka. Inaczej będziemy podchodzili do chorego, który ma czerniaka tak zwanego cienkiego. Inaczej jeżeli jest to czerniak gruby, czyli mówiąc kolokwialnie osoby z czerniaka tak zwanym cienkim, czyli o grubości poniżej 0,8 milimetra. Tak naprawdę, jeżeli oczywiście nie było uszkodzenia, nie wymagają żadnej innej procedury poza poszerzeniem marginesu, czyli po pobraniu, po wycięciu całości zmiany uzyskają wyniki logiczne. Sprawdzamy, czy są wskazania do biopsji zawartość niczego. Jeżeli ich nie ma, to wówczas zmianę musimy poszerzyć w kontekście marginesów wycięcia czerniaka. Tak po prostu dociąć. Czyli trzeba drugi raz ją wyciąć i wtedy chory pyta po co ja mam docinać? Przecież wszystko było wycięte. Tak, ale zasada jest taka, że w czerniaka właśnie np. in situ docinamy o pół centymetra czerniaka z cienkich do centymetra czerniaka, później grubszych niestety do dwóch centymetrów. Ale ktoś Kiedyś zbadał i sprawdził, że tak musi być. Tak, tak, zbadał, bo mówimy, że właśnie tak działamy w oparciu o konsensus, tak zmieniają się pewne trendy na szersze wycięcia, mniejsze wycięcia. Pamiętajmy, że często ten margines nie jest możliwy do osiągnięcia w przypadku zmian zlokalizowanych w tak zwanych jednostkach estetycznych twarzy. Wtedy, kiedy musielibyśmy np. wykonywać jakieś skomplikowane operacje plastyczne czy też przeszczepy. My minimalizujemy właśnie te operacje, ponieważ to później zaburza spływ lekko regionalny. I teraz co ci chorzy z tym cienkim czerniak powinni robić? Przede wszystkim powinni oglądać swoją skórę. Powinni co pół roku przychodzić do lekarza dermatologa, żeby wykonać u nich badanie derma skokowe i całościową ocenę skóry. To jest niezwykle ważne i to jest kluczowe dla tych chorych. Dlaczego chorzy często pytają No dobrze. To badamy tą skórę, bo boimy się, że mogą być przerzuty. Między innymi tak. Ale najważniejszy aspekt to taki, że ten chory ma siedmio procentowe ryzyko zachorowania na drugi, zupełnie inny czerniak. On jest w grupie ryzyka mając czerniaka i o tym też jeszcze nie powiedziałam. Czyli mając u siebie czerniaka w wywiadzie, czyli własnym bądź w historii rodzinnej, też jesteśmy w tej grupie ryzyka, Czyli powinniśmy przychodzić do oceny między 6 a 10 miesiąca.

Grażyna Kamińska-Winciorek
Jeżeli mamy czerniaka, to tak jak mówi konsensus, czyli mniej więcej co 6 miesięcy przez 5 lat i później przynajmniej raz w roku przez następne spotkania.

Monika Rachtan
Z panią profesor.

Grażyna Kamińska-Winciorek
Myślę, że tak. Myślę, że to jest dobry nawyk dla naszych chorych. Natomiast wracając do badań obrazowych, jeżeli są to już czerniak, które są m.in. czerniaka, u których u chorych jest wskazanie do biopsji węzła wartownika, go, to tą biopsję wykonujemy. Następnie oczywiście zalecamy leczenie uzupełniające, jeżeli są do tego wskazania, czyli w stopniu trzecim zaawansowania czerniaka, jak i również wykonujemy badania obrazowe i tę częstość wykonywania badań obrazowych, czyli m.in. całościowa tomografia, bądź dodatkowo zamiast tomografii ośrodkowego układu nerwowego rezonans magnetyczny bądź PET. Ale to jest jakby kolejne badanie, a nie badanie pierwszego rzutu. Pamiętajmy o tym. Takie badania wykonujemy u tych chorych w stopniu trzecim, między trzecim a szóstym miesiącem. Czego szukamy? Musimy wykryć wcześnie potencjalne przerzuty. Pamiętajmy, że jeżeli chory jest w stopniu lekko regionalnym z czerniaka, czyli w stopniu trzecim, on niestety pięcioletni odsetek przeżyć ma do 50%, czyli 30 50% chorych przeżywa 5 lat i my musimy zminimalizować wykrycie choroby w późnym etapie. Dlatego te badania są tak częste i chory też musi być świadomy, musi być świadomy badania swojej skóry, bo bardzo często np.

Grażyna Kamińska-Winciorek
w przypadku lokalizacji kończy nowej. Pierwsze przerzuty będą często zauważalne właśnie gołym okiem wtedy, kiedy chory np. zobaczy czerwone guzki albo czarne plamy, albo wyczuwalne zmiany, które np. przypominają tłuszcz. To jest ważne.

Monika Rachtan
Zastanawiam się nad tym, czy czasem jest tak, że pacjent ma wyciętego czerniaka i okazuje się, że właśnie trzeba zrobić biopsję węzła. Warto wiedzieć czego i że ten pacjent gubi się w tej kolejce, że on się boi i nie przychodzi. I teraz jak mam czerniaka tu, to gdzie będzie ta biopsja?

Grażyna Kamińska-Winciorek
To jest też częste pytanie, bo nam biopsja się kojarzy zazwyczaj z jakimś pobraniem fragmentu tkanki czy też właśnie fragmentu węzła. Chorzy często myślą, że to jest właśnie biopsja, aspiracja i na nie biopsja węzła wartownika go polega na tym, że podajemy pod zmianę po wycięciu odpowiedni barwnik z izotop em i my sprawdzamy pierwszy spływ koronki, który to węzeł jestem wartownika, czyli strzeże dalsze grupy węzłów i później cały organizm przed właśnie rozprzestrzenianiem się czerniaka. Czyli on jest tym pierwszym miejscem spływu łąki z tymi potencjalnymi komórkami nowotworowymi. I jeżeli my ten węzeł wytniemy i zbadamy, to my wiemy też, na jakim etapie jest chory, czyli czy to był jeden węzeł, czy też dwa, czy trzy węzły. Oczywiście nie będziemy tutaj mówić o dalszych wskazaniach np. do limfy defektami, czyli poszerzenia zakresu tej operacji. Aktualnie zazwyczaj kończy się u chorych na leczeniu uzupełniającym, który zmniejsza ryzyko nawrotu bloku regionalnego u tych chorych i jest już też standardem postępowania w naszym kraju. Bardzo dobre leczenie, zarówno m.in. ukierunkowane, molekularne jak i również i mono Terapia.

Monika Rachtan
Na czym to leczenie tak dokładnie polega? Bo uzupełnienie operacji i terapia leczenie molekularne. Pacjentom znów to niewiele mówi, a jest bardzo dobre, więc ci, którzy mają wskazania, pewnie chcieliby takie leczenie otrzymać. Tak, jest bardzo dobre.

Grażyna Kamińska-Winciorek
I tutaj też często się pojawia to pytanie to po co ja to mam robić, jeżeli już jestem wyleczony? Dlatego że niestety będąc w stopniu trzecim mam większe ryzyko niestety przerzutów albo miejscowych, albo odległych i podanie tego leczenia zmniejsza to ryzyko. Ono niestety nie niweluje go, podobnie jak niestety podanie terapii systemowej u chorych w stopniu czwartym.

Monika Rachtan
A na czym polega ta terapia systemowa?

Grażyna Kamińska-Winciorek
Terapia systemowa opiera się na lekach ukierunkowanych molekularnie, dostarczanych w formie tabletek lub wlewów. To leczenie skierowane jest na komórki czerniaka z określoną mutacją, niekoniecznie związaną z mutacjami w DNA pacjenta. Wlewy aplikuje się co 2-4 tygodnie lub co 3-6 tygodnie, co czyni terapię wygodną dla pacjentów.

Monika Rachtan
Czyli powikłania, które się pojawiają, nie zagrażają bezpośrednio życiu pacjenta? A jeśli nawet istnieje takie ryzyko, zespoły specjalistyczne potrafią sobie z tym radzić?

Grażyna Kamińska-Winciorek
Powikłania zależą od stopnia toksyczności leku. Informujemy pacjentów o możliwych działaniach niepożądanych, ale istotne jest, aby zgłaszali się oni do lekarza w razie ich wystąpienia, byśmy mogli włączyć odpowiednie leczenie.

Monika Rachtan
Zmieniajmy temat z negatywnych aspektów.

Grażyna Kamińska-Winciorek
Chociaż zaczęłam od straszenia, to ważne jest, aby zrozumieć, że terapie, które mamy, pozwalają na przedłużenie życia pacjenta, zmieniając chorobę śmiertelną w przewlekłą. Pacjenci mogą dzięki temu doświadczać ważnych momentów życiowych.

Monika Rachtan
Czy empatia, którą prezentuje pani i zespół, jest powszechna w polskim systemie zdrowia?

Grażyna Kamińska-Winciorek
Mam nadzieję, że tak. W onkologii jesteśmy bardzo empatyczni, ponieważ rozumiemy, co pacjenci przechodzą. Ważne jest, aby wszyscy lekarze mieli taką empatię, niezależnie od specjalności.

Monika Rachtan
Obserwując lekarzy i słuchając pacjentów, widać, że po trafieniu do odpowiedniego ośrodka opieka jest na wysokim poziomie. Niestety, często problemy pojawiają się wcześniej, zazwyczaj z powodów organizacyjnych.

Grażyna Kamińska-Winciorek
Problem może wynikać z braku informacji. Ważne jest, aby pacjenci wiedzieli, gdzie mogą uzyskać pomoc i jak najszybciej trafili do specjalistycznego ośrodka.

Monika Rachtan
Partnerem naszego programu jest Instytut Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej, który promuje humanizację medycyny. Co to znaczy dla pani?

Grażyna Kamińska-Winciorek
Humanizacja medycyny to przede wszystkim widzenie i zaspokajanie potrzeb pacjenta, zarówno przez empatię, wsparcie, jak i edukację. Ważny jest czas poświęcony na rozmowę i indywidualne podejście do każdego pacjenta.