Alergicy. Ofiary nadmiernej higieny? Odcinek 14

Monika Rachtan
Dzień dobry, serdecznie witam Państwa w kolejnym odcinku programu "Po pierwsze Pacjent". Moim gościem, a przede wszystkim gościem Państwa, jest prof. Maciej Kupczyk. Witam bardzo serdecznie, panie profesorze.

Maciej Kupczyk
Witam panią redaktor, witam również państwa.

Monika Rachtan
Panie profesorze, jest Pan alergologiem i specjalistą w dziedzinie chorób płuc. Dziś będziemy rozmawiać zarówno o alergiach, jak i o astmie oskrzelowej. Chciałabym również zadać Panu kilka pytań na ten temat.

Maciej Kupczyk
Oczywiście, z przyjemnością. Jestem do dyspozycji pani redaktor, a także do dyspozycji państwa.

Monika Rachtan
Zanim jednak przejdziemy do tematu, chciałabym zadać pytania od naszych widzów. Jest to program, w którym staram się mówić językiem pacjentów i zadawać te pytania, które oni sami boją się zadać lekarzom, nie mają czasu, albo są na długiej liście oczekujących. Nie chodzi tutaj o konkretne diagnozy, ale raczej o doradztwo. Mam więc dwa pytania od pacjentów. Pierwsze dotyczy alergii na jad owadów. Czy jeżeli teraz nie mam alergii na jad, to czy istnieje ryzyko, że mogę ją rozwinąć w przyszłym roku? Czy warto robić dzieciom testy na jad owadów?

Maciej Kupczyk
To trudne pytanie. Jeśli ktoś ma skłonności do alergii, zwane atopią, to alergia może się rozwijać z czasem. Nie rodząc się z konkretnymi alergiami, możemy je nabywać. Często jedno uczulenie może zanikać, być może na skutek terapii, a inne może się pojawiać. W kwestii jadu owadów, uczulenie diagnozujemy głównie na podstawie objawów klinicznych. W praktyce oznacza to, że alergia na jad może się rozwinąć w każdym wieku. Jest kilka grup ryzyka i znamy osoby, u których rozwój alergii jest bardziej prawdopodobny. Narażenie na alergen jest tu kluczowe. Na przykład pszczelarze są bardziej narażeni na alergię na jad pszczoły, ale ryzyko dotyczy również ich rodzin.

Monika Rachtan
Dlaczego?

Maciej Kupczyk
Ponieważ mieszkają w pobliżu uli i mają kontakt z pszczołami, które zazwyczaj nie latają zbyt daleko. Rzadziej są żądlone, ale ryzyko jest. Najbardziej narażone są osoby pracujące w cukierniach czy sklepach spożywczych. Nie ma testów, które pozwolą nam przewidzieć, czy alergia się rozwinie.

Monika Rachtan
Rozumiem.

Maciej Kupczyk
Testy mogą jedynie pokazać, czy ktoś ma genetyczne predyspozycje do rozwoju różnych alergii, ale nie są w stanie przewidzieć, czy i kiedy konkretne uczulenie się u kogoś pojawi.

Monika Rachtan
Czyli, warto zauważyć, że nawet jeśli wykonamy testy i wynik będzie negatywny, to nie jesteśmy w pełni bezpieczni.

Maciej Kupczyk
Dokładnie, to bardzo słuszne spostrzeżenie. Jeżeli ktoś ma predyspozycje do rozwoju alergii, może się ona pojawić w przyszłości. Negatywny wynik testu w danym roku nie gwarantuje nam, że w przyszłości nie rozwinie się alergia.


Monika Rachtan
Kolejne pytanie pochodzi z mojej ulubionej grupy mamowej, ale tym razem znalazłam je na grupie mam wrocławskich. Córka tej mamy ma 3 miesiące i jest karmiona piersią. Pojawiły się u niej zmiany skórne: zaczerwienienia i suche plamy. Lekarz zasugerował, że to może być nietolerancja na nabiał. Jeżeli chcę ją dalej karmić piersią, muszę go odstawić. Czy nie lepiej zrobić dziecku testy, żeby mieć pewność, na co jest uczulona?

Maciej Kupczyk
To bardzo dobre i praktyczne pytanie. W pierwszych miesiącach życia niemowlęcia, szczególnie u dzieci z predyspozycjami do alergii, zwykle pojawiają się pierwsze objawy alergii. Najczęściej są to alergie pokarmowe, i w większości przypadków uczulenia na białko mleka krowiego. Objawy najczęściej manifestują się na skórze. Na przykład na policzkach pojawiają się takie lukrowane zmiany. Ale później mogą być one bardziej rozległe i obejmować inne obszary ciała.

Maciej Kupczyk
Warto pamiętać, że układ immunologiczny w tym wieku się rozwija. W trzecim miesiącu życia może być jeszcze za wcześnie, żeby uzyskać konkretne wyniki z badań krwi. Oczywiście można je zrobić, ale ich wyniki mogą być niekompletne. Z czasem układ immunologiczny dziecka dojrzewa, co z kolei ma wpływ na jego podatność na infekcje wirusowe.

Monika Rachtan
Tak, nawet 9-10 infekcji w roku to norma dla przedszkolaka.

Maciej Kupczyk
Dokładnie. To są głównie infekcje wirusowe, które są wskaźnikiem niedojrzałego jeszcze układu immunologicznego. Ale wracając do pytania, najlepiej opierać się na obrazie klinicznym i tym, co już wiemy. Sugestia, że problem może być związany z mlekiem krowim i że mama powinna je wyeliminować ze swojej diety, jest najbardziej prawdopodobna. Oczywiście można zrobić badania, ale jak już wspomniałem, mogą one być niekompletne.

Monika Rachtan
A po jakim czasie, jeżeli mama odstawi nabiał, te zmiany skórne powinny się uspokoić?

Maciej Kupczyk
To zależy od indywidualnej sytuacji dziecka. Jeśli mamy do czynienia z alergią pokarmową, w ciągu kilku dni czy tygodni zwykle widzimy poprawę. Dieta eliminacyjna nie jest jedynym sposobem leczenia. Można także zastosować emolienty do nawilżenia skóry, odpowiednie kąpiele i lecznicze maści, w zależności od wieku i nasilenia objawów. Jeśli jednak mówimy o bardziej zaawansowanym stanie zapalnym skóry, leczenie może trwać dłużej.


Monika Rachtan
Bardzo dziękuję, że zgodził się Pan na odpowiedzi na pytania od pacjentów. Chciałabym teraz przejść do właściwej rozmowy. Pomyślałam, że zaczniemy od najmłodszych pacjentów, a potem przejdziemy do tych trochę starszych.

Maciej Kupczyk
Przejdziemy przez wszystkie grupy wiekowe, zwracając uwagę na tzw. "marsz alergiczny".

Monika Rachtan
Dokładnie.

Maciej Kupczyk
W kontekście alergologii, mówimy o marszu alergicznym. Innymi słowy, objawy alergii różnią się u tej samej osoby w różnych etapach życia: w dzieciństwie, młodości, jako młody dorosły i w wieku dojrzałym.

Monika Rachtan
O wiek dojrzały również chciałabym za chwilę zapytać. Ale na początek zajmę się najmłodszymi, a dokładnie tymi, którzy jeszcze nie przyszli na świat. Czy młoda kobieta, która planuje zostać mamą w przyszłości, może już teraz coś zrobić? Mam na myśli głównie styl życia, aby jej dziecko nie miało alergii.

Maciej Kupczyk
To dobre pytanie, nad którym zapewne wiele mam się zastanawia. Wiemy, że w rozwoju alergii u człowieka ważne są uwarunkowania genetyczne, dziedziczone od obu rodziców. Jeśli mama jest alergikiem, ryzyko, że dziecko też będzie miało skłonności alergiczne, jest większe. Nie chodzi tu o jeden gen, to są bardzo złożone mechanizmy, obejmujące kilkadziesiąt różnych genów. Na to wszystko nakładają się też czynniki środowiskowe, które wpływają na większe prawdopodobieństwo rozwoju alergii.

Monika Rachtan
Czyli zarówno mama, jak i tata.

Maciej Kupczyk
Jeśli obydwoje rodzice są alergikami i np. mają astmę, to ryzyko rozwoju astmy u dziecka wynosi nawet około 80%. Tu już na wiele nie poradzimy. Chyba że kobieta znajdzie partnera bez alergii, wówczas ryzyko będzie mniejsze.

Monika Rachtan
Czyli teraz na Tinderze będę szukać partnera bez alergii.

Maciej Kupczyk
Ostatecznie, na uwarunkowania genetyczne dużo nie poradzimy. Jeżeli chodzi o czynniki środowiskowe, to wiemy, że ryzyko rozwoju alergii jest mniejsze u dzieci, które rosną w warunkach bardziej naturalnych, jak na przykład na wsi czy w rodzinach rolniczych. Ale co możemy naprawdę zmienić, to okres ciąży i karmienia piersią. Dowiedziono, że palenie papierosów w czasie ciąży znacząco zwiększa ryzyko rozwoju alergii i astmy u dziecka.

Monika Rachtan
I wielu innych chorób.

Maciej Kupczyk
Tak, wielu innych chorób. Ale skupiamy się na tej konkretnej jednostce chorobowej, o którą pani redaktor pytała. Więc jeśli matka w ciąży pali papierosy, ryzyko rozwoju astmy i alergii u dziecka znacząco rośnie. Naturalny poród także zmniejsza ryzyko wystąpienia tych chorób w przyszłości. Karmienie piersią jest kolejnym elementem, który może zredukować ryzyko. Odpowiadając na częste pytania od pacjentów: obecność zwierząt w otoczeniu małego dziecka czy odpowiednia dieta również mogą mieć wpływ, ale to jest bardzo indywidualne.

Maciej Kupczyk
Współcześnie mamy za czysto, żyjemy w sterylnych warunkach. Nasz układ immunologiczny nie jest wystawiany na pozytywne bodźce, co prowadzi do jego nieprawidłowego dojrzewania. W efekcie, reaguje on na bodźce, które wcale nie są dla nas szkodliwe, jak np. jad owada. To jest zniekształcona reakcja układu immunologicznego, i to stanowi problem w alergologii.

Maciej Kupczyk
Podsumowując, na pewne rzeczy możemy wpłynąć: unikać palenia w ciąży, wybierać poród naturalny, jeśli nie ma przeciwwskazań medycznych, i stosować odpowiednią dietę. Nie zalecamy diety eliminacyjnej. To są ogólne zalecenia dla populacji, a nie dla konkretnego, chorego pacjenta.

Maciej Kupczyk
Jeśli chodzi o dzieci urodzone przez cięcie cesarskie, ich układ immunologiczny jest mniej wystawiony na "dobre" bakterie, co może być problemem. Nad tym zagadnieniem trwają interesujące badania. W tej chwili nie mamy jednak pewnych i prostych rozwiązań. Możemy jedynie obserwować i czekać na dalsze wyniki badań.

Monika Rachtan
Czy już wiemy, czy to dobre postępowanie, czy badania w tej kwestii nadal trwają?

Maciej Kupczyk
Badania nadal trwają i trudno je jednoznacznie podsumować. Mamy dowody, że dobre bakterie mogą zmniejszyć pewne powikłania w przewodzie pokarmowym u dzieci. Ale brak nam jasnych zaleceń, jak to zrobić, aby efekt był znaczący dla wszystkich. Możliwe, że musimy spojrzeć na to w bardziej skomplikowany sposób. Co do zwierząt, hipoteza higieniczna mówi, że obecność zwierząt w otoczeniu dziecka stymuluje jego układ immunologiczny od wczesnych lat. Ale to zależy też od trybu życia rodziny, nie tylko od tego, czy sprawimy dziecku psa czy kota.

Monika Rachtan
Rozumiem. A co z kobietą w ciąży, która przed ciążą miała już alergię? Czy musi odstawić leki?

Maciej Kupczyk
Absolutnie nie. Wszystkie standardy leczenia astmy i alergii mówią, że ważne jest, aby przyszła mama czuła się jak najlepiej. Nie zalecamy nagłego odstawienia leków. Każda kobieta w ciąży powinna jak najszybciej skonsultować się ze swoim lekarzem. Leczenie można modyfikować, wybierając leki najbezpieczniejsze w ciąży. Na przykład można przejść z leków doustnych na leki stosowane miejscowo. Jeśli chodzi o astmę, obecne standardy nawet nie zalecają modyfikowania dotychczasowego leczenia. Dlatego ważne jest, aby skonsultować się ze swoim alergologiem. Wszystkie kobiety w ciąży są przyjmowane bez kolejki, jeśli jest pilna potrzeba konsultacji.

Monika Rachtan
No więc myślę, że warto porozmawiać z lekarzem o chorobach, na które cierpimy i o lekach, które przyjmujemy. Ważne, żeby go o tym poinformować.

Maciej Kupczyk
Jasne, oczywiście.

Monika Rachtan
Wrócę do tematu niemowląt. Jakie alergie, oprócz alergii pokarmowych, o których Pan już wspomniał, najczęściej występują u małych dzieci?

Maciej Kupczyk
Podsumowując, mówiliśmy o tzw. marszu alergicznym. W różnych etapach życia mamy do czynienia z różnymi alergiami. U niemowląt najczęściej zaczyna się od atopowego zapalenia skóry. Później pojawiają się alergie wziewne, katar alergiczny i astma. W starszym wieku dominuje astma. Problemy takie jak uczulenia na jady czy na leki mogą wystąpić w każdym wieku. Jeśli chodzi o niemowlęta i małe dzieci, najczęściej spotykane alergeny to te pokarmowe, np. białka mleka krowiego, żółtko i białko jaja, a także orzechy.

Maciej Kupczyk
W naszej strefie klimatycznej możemy spotkać alergie na mąkę pszenną czy soję. U starszych dzieci i młodych dorosłych te proporcje się zmieniają. Dołączają się alergie na owoce morza, surowe owoce i warzywa.

Monika Rachtan
Chciałabym się dowiedzieć więcej o terminie "alergia krzyżowa".

Maciej Kupczyk
Alergia krzyżowa to ważny termin, zwłaszcza gdy mówimy o alergiach pokarmowych u dzieci. U niemowląt dominuje atopowe zapalenie skóry, najczęściej wywołane przez białka mleka krowiego. U dorosłych natomiast dominuje zespół alergii jamy ustnej, czyli reakcje na surowe owoce i warzywa.

Maciej Kupczyk
Te objawy są specyficzne i pojawiają się w ciągu kilkudziesięciu sekund po kontakcie z alergenem. Zwykle są łagodne i są wtórne do innego uczulenia, najczęściej na drzewa jak brzoza. Dzieje się tak ze względu na podobieństwo struktury białek w różnych roślinach, które nazywamy pan-alergenami. Dlatego układ immunologiczny reaguje zarówno na pyłek brzozy, jak i na te pokarmy.

Monika Rachtan
Kiedy Pan o tym opowiada, myślę, że to jest złożony problem. Pacjent, który mierzy się z takimi objawami, naprawdę potrzebuje kompleksowego podejścia. Lekarz musi usiąść i spojrzeć na całość sytuacji.

Maciej Kupczyk
Tak, dokładnie.

Monika Rachtan
Czy są tacy lekarze?

Maciej Kupczyk
Jeśli podejrzewamy u siebie problemy alergiczne, warto porozmawiać z lekarzem. Jak rozmawialiśmy przed naszym spotkaniem, jestem lekarzem starej daty. Uważam, że najpierw trzeba porozmawiać z pacjentem, zebrać wywiad i zobaczyć obraz kliniczny choroby. Dopiero później można zrobić badania. Nie leczymy wyników badań, tylko pacjenta i jego problemy. Badania są dodatkowe i powinny nas kierować do tego, co jest rzeczywiście istotne. Opieramy się na naszej wiedzy, doświadczeniu i na tym, co nam pacjent mówi.

Monika Rachtan
Zauważyłam, że rodzice bardzo często domagają się badań dla swoich dzieci. Kiedy pojawiają się pierwsze problemy ze zdrowiem, rodzice są zaniepokojeni i nie wiedzą, co robić. Co można zrobić, jeżeli te problemy już się załagodziły? Czy warto wrócić do tego problemu, kiedy dziecko ma już 3, 4, 5 lat?

Maciej Kupczyk
Tak, jak rozmawialiśmy, jeśli pojawiły się problemy kliniczne, na przykład alergia pokarmowa czy atopowe zapalenie skóry, zwykle z czasem te objawy łagodnieją. W tym przypadku, robienie badań dla 3-, 4- lub 5-latka na przyszłe problemy nie wniesie dużo do postępowania. Natomiast jeśli w tym wieku zaczną pojawiać się objawy alergii ze strony dróg oddechowych, warto od razu zwrócić na to uwagę i pomyśleć o alergii.

Maciej Kupczyk
W tym wieku dzieci często rozwijają uczulenia na alergeny wziewne. Jeśli ktoś miał problemy w dzieciństwie, genetyczne podłoże zostaje. Nie u wszystkich objawy pojawiają się w tym samym okresie życia. Warto być czujnym. Jak się pojawią objawy, trzeba zgłosić się do diagnostyki.

Monika Rachtan
Czy jeżeli sześciolatek ma nieleczone choroby spowodowane alergią, albo leczenie jest niedostateczne – rodzice nie są sumienni albo nie korzystają z porad lekarza – to czy to zwiększa ryzyko zachorowania na inne choroby w wieku nastoletnim lub dorosłym?

Maciej Kupczyk
To bardzo dobre pytanie. Po pierwsze, mamy naprawdę skuteczne leki i metody, które pozwalają skutecznie kontrolować objawy alergii. Dążymy do tego głównie, żeby pacjent, w tym przypadku nasze dziecko, czuło się dobrze i miało dobrą jakość życia. Jest to szerokie pojęcie, które obejmuje różne aspekty życia, od codziennych potrzeb po to, czy dziecko może efektywnie się uczyć i być produktywne w szkole. Naukowe dowody, głównie z badań przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych, pokazują że alergicy w szczycie sezonu pylenia mają gorsze wyniki egzaminów niż poza sezonem.

Monika Rachtan
To bardzo ciekawe badania, ale ja myślę...

Maciej Kupczyk
Dokładnie, i to właśnie podkreśla, jak ważne jest właściwe leczenie alergii. Alergia to choroba, która najczęściej zaczyna się w dzieciństwie i może trwać przez całe życie w różnych formach. Dlatego warto ją dobrze kontrolować. Jeśli na początku mamy do czynienia tylko z alergicznym nieżytem nosa, który wydaje się być chorobą sezonową i niegroźną, to z biegiem lat może dojść do jej progresji. Mogą się pojawić nowe uczulenia i objawy mogą stać się coraz bardziej uciążliwe.

Maciej Kupczyk
Zwykle zaczyna się od alergii sezonowej, na przykład od początku do końca kwietnia, kiedy pacjent jest uczulony na brzozę. Po kilku latach może jednak zauważyć, że objawy zaczynają się w marcu i kończą we wrześniu. To świadczy o tym, że pacjent zaczyna być uczulony na inne alergeny, jak wczesne drzewa czy trawy. I to jest typowa ewolucja niekontrolowanej alergii.

Maciej Kupczyk
Jest też inny, bardziej niepokojący scenariusz. Pacjent, który na początku miał tylko katar, w kolejnych latach może zacząć skarżyć się na duszności. Oznacza to pojawienie się kolejnej manifestacji alergicznej, czyli astmy oskrzelowej, która jest już poważną chorobą. Dlatego tak ważne jest, aby rozpoznać alergię i leczyć ją skutecznie.


Monika Rachtan
Jakie są możliwości dla osób cierpiących na alergie? Kiedy przez cztery tygodnie zmagamy się z katarze, to, jak powiedział Pan profesor, może to wydawać się błahym problemem. Czy jest możliwe szybkie opanowanie tego kataru?

Maciej Kupczyk
Generalnie mówiąc, można unikać ekspozycji na alergen. Na przykład, jeżeli jesteśmy uczuleni na zwierzęta, to warto unikać kotów, myszy, szczurów i innych gryzoni. Jeżeli ktoś jest alergikiem, to istnieje niestety ryzyko rozwoju trudnej do leczenia alergii. Najprostszym sposobem jest unikanie alergenu. W przypadku alergii pokarmowych też podstawą jest unikanie ekspozycji. Oczywiście, nie zawsze jest to możliwe, więc wtedy korzystamy z leków, które są szeroko dostępne, nawet bez recepty. Jednak zalecam konsultację z lekarzem, bo warto zdiagnozować problem i wiedzieć, jakie są odpowiednie leki.

Maciej Kupczyk
Istnieje wiele różnych metod leczenia, które dobieramy indywidualnie, w zależności od potrzeb pacjenta. Farmakoterapia nie zmniejsza ryzyka progresji alergii. Aby to zrobić, warto rozważyć zastosowanie immunoterapii, czyli odczulania.

Monika Rachtan
Czy to jest skomplikowany i długotrwały proces? Jak to obciąża pacjenta i ile to kosztuje?

Maciej Kupczyk
Mamy dostęp do kilku różnych metod. Najczęściej w Polsce stosuje się immunoterapię doustną lub w formie zastrzyków. Obie te metody są długotrwałe i trwają od 3 do 5 lat. Jeżeli chodzi o obciążenie dla pacjenta, to różne są schematy leczenia. Częstotliwość zastrzyków zależy od konkretnego preparatu, ale generalnie jest to do 12 zastrzyków w roku, więc nie jest to duże obciążenie. Co do kosztów, to wiele preparatów jest refundowanych.

Maciej Kupczyk
Alternatywą dla osób, które nie chcą przyjeżdżać na zastrzyki lub boją się igieł, jest immunoterapia doustna. Jest ona równie skuteczna, jeżeli będziemy przestrzegać zaleceń lekarskich.

Monika Rachtan
Czyli obciążenie spada na pacjenta?

Maciej Kupczyk
Dokładnie, obciążenie spada na pacjenta, a jeśli chodzi o dzieci, to na ich rodziców. W praktyce, trudno jest czasami zmotywować młodzież do regularnego przyjmowania leków, więc wymaga to pewnej pracy. Warto to robić, bo mamy dowody naukowe, że taka terapia znacząco zmniejsza ryzyko progresji alergii. Nie tylko poprawiamy objawy choroby i zmniejszamy zapotrzebowanie na leki, ale też redukujemy ryzyko rozwoju nowych uczuleń i astmy o 50%. To jest bardzo duży postęp w medycynie.

Monika Rachtan
Zmniejszenie ryzyka o 50% to naprawdę znacząco. Chciałabym jednak zapytać o astmę oskrzelową. Wydaje mi się, że w świadomości Polaków brakuje zrozumienia połączenia między wysypką czy katarem a ciężką formą astmy oskrzelowej. W jakim wieku zazwyczaj pojawiają się pierwsze objawy astmy?

Maciej Kupczyk
Pierwsze objawy zwykle występują u dzieci. Nie jest to takie proste do zdiagnozowania od razu, jak w przypadku wielu innych chorób. Jednak patrząc na to retrospektywnie, najczęściej objawy zaczynają się w dzieciństwie. Charakterystyczne są częste nawracające infekcje wirusowe związane z dusznością, czyli ze skurczem oskrzeli. W praktyce oznacza to, że nasze dzieci mają infekcje, przeziębienia i świszczący oddech. To jest bardzo charakterystyczne i słyszalne nawet bez użycia stetoskopu. Ale warto zauważyć, że to jeszcze nie jest typowa astma, ponieważ budowa dróg oddechowych u dzieci jest inna — są one krótsze i mają mniejszą średnicę. Dlatego też łatwo dochodzi do obrzęków i świszczącego oddechu. Jeżeli jednak mamy dziecko z dodatnim wywiadem rodzinnym, z objawami atopowego zapalenia skóry i z dodatnimi wynikami badań w kierunku alergenów pokarmowych, warto o tym pamiętać.

Maciej Kupczyk
Częste nawracające infekcje wirusowe u takiego dziecka składają się w obraz ewoluującej ścieżki, którą nazywamy marszem alergicznym, w kierunku rozwoju astmy. To jest najbardziej typowa ścieżka i pediatrzy o tym wiedzą. My tego nie przeoczymy i wdrożymy odpowiednie leczenie.

Monika Rachtan
A czy jako dorosła osoba, na przykład w wieku trzydziestu lat, mogę nagle rozwinąć astmę?

Maciej Kupczyk
Tak, możesz. Mówiliśmy tutaj głównie o astmie z wczesnym początkiem, która najczęściej jest alergiczną i występuje u dzieci. Ale astma może się rozwinąć również u dorosłych. Nie wszystkie jej formy są alergiczne. W wieku dorosłym często mamy do czynienia z tzw. astmą o późnym początku. Tutaj też charakterystyczne są nawracające infekcje wirusowe i długotrwały kaszel po infekcji. Często pacjenci skarżą się na nieskuteczność antybiotykoterapii. To zwykle są pierwsze objawy astmy, a nie, jak bywa mylnie diagnozowane, przewlekłe zapalenie oskrzeli czy zapalenie płuc.

Maciej Kupczyk
Dlatego warto zwrócić na to uwagę, zwłaszcza gdy infekcje występują sezonowo, w okresie jesienno-wiosennym. Nie musimy mieć alergii, żeby mieć astmę. W dorosłym wieku astma częściej współwystępuje z innymi chorobami, jak na przykład przewlekłe zapalenie zatok czy uczulenie na aspirynę i inne niesterydowe leki przeciwzapalne. Są to postaci astmy ciężkiej, wymagające specjalistycznej opieki.

Monika Rachtan
Zastanawiałam się nad tym, co pan profesor mówił o antybiotykach. To bardzo ważny temat, który z pewnością warto podjąć w kolejnej rozmowie. Myślę, że warto przypomnieć pacjentom, że w Polsce często mamy tendencję do wymuszania antybiotyków na lekarzach. To zniekształca obraz astmy w starszym wieku, zwłaszcza jeżeli chodzi o jej pierwsze objawy.

Maciej Kupczyk
Oczywiście, przyznaję, że my lekarze również nadużywamy antybiotyków. W Polsce mamy program ochrony antybiotyków, o który powinniśmy dbać. Antybiotyki są naszym cennym zasobem i jeśli nie będziemy ostrożni, w przyszłości nie będziemy mieli jak leczyć infekcji bakteryjnych. Światowa Organizacja Zdrowia WHO przewiduje, że w ciągu najbliższych dekad to właśnie infekcje bakteryjne staną się największym problemem społecznym. Nie będziemy umierać z powodu chorób onkologicznych czy układu krążenia, ale z powodu infekcji, których nie uda się leczyć. Stosujemy zbyt szeroko antybiotyki, zwłaszcza w infekcjach wirusowych i szczególnie u dzieci. Warto się więc dwa razy zastanowić, zanim podamy antybiotyk niepotrzebnie.

Maciej Kupczyk
Jeśli mamy wątpliwości, warto poczekać i zobaczyć, jak choroba się rozwija. Antybiotyki nie są lekami przeciwwirusowymi, nie są lekami na kaszel czy ból gardła. Powinniśmy je stosować tylko w przypadku konkretnych problemów klinicznych wynikających z zakażenia bakteryjnego. Musimy mieć dowody na to zakażenie i wdrażać odpowiednie antybiotyki. Nie powinniśmy stosować antybiotyków profilaktycznie, jeśli nie ma do tego ścisłych wskazań medycznych. Choć wychodzę tu poza moją specjalizację, to z punktu widzenia alergologa muszę powiedzieć, że niewłaściwe rozpoznawanie i leczenie infekcji wirusowych, zwłaszcza u dorosłych, oraz profilaktyczne stosowanie antybiotyków u dzieci w infekcjach wirusowych, to olbrzymi błąd.

Monika Rachtan
Wydaje mi się, że mamy olbrzymi problem z budowaniem świadomości. Pan profesor mówił o nadużyciach ze strony lekarzy, ale z drugiej strony słyszę od pacjentów: "Lekarz nie chciał mi wypisać antybiotyku, musi mi go wypisać, bo moje dziecko kaszle już trzeci dzień". To nacisk na lekarzy ze strony pacjentów to duży problem. Jest też brak zrozumienia tego, co pan profesor mówił o ochronie antybiotyków.

Maciej Kupczyk
Cieszę się, że pani redaktor porusza ten temat. Spotykam się z młodymi lekarzami, którzy nie radzą sobie z presją od pacjentów. Na początku dnia można jeszcze tłumaczyć, że zobaczymy za kilka dni, jak sytuacja się rozwinie. Ale jak masz 50 pacjentów dziennie, trudno się oprzeć tej presji. To jest olbrzymi problem. Jako społeczeństwo, jesteśmy słabo wyedukowani w zakresie higieny i zdrowia. Nie znamy podstawowych zasad prozdrowotnych, nie mówiąc już o nałogach.

Maciej Kupczyk
Nie ma tabletki, która zastąpi nam ruch czy cudownie nas odchudzi. Nie można oczekiwać od lekarza cudów, trzeba również jako pacjent podejść do niego w sposób partnerski.

Monika Rachtan
Zauważam, że szczególnie starsze osoby nie przynoszą dokumentacji, bo chcą sprawdzić, czy nowy doktor powie to samo, co poprzedni, albo czy zobaczy ten sam guz na badaniu. Nie zdają sobie sprawy, że lekarz chce porównać wyniki, zobaczyć, czy guz urósł.

Maciej Kupczyk
To prawda, wielu pacjentów po prostu nie wie, że powinni być przygotowani na konsultację. To podstawy współpracy społecznej i zachowań prozdrowotnych. Oczywiście warto porównać wyniki badań, bo to nam ukierunkowuje dalsze leczenie. Nie ma sensu zaczynać wszystkiego od nowa, jeśli poprzednie podejście nie przyniosło efektu.

Monika Rachtan
To ja zapytam. O, bardzo modna w sieci kwestia: uczulenia. Czy istnieje uczulenie na gluten czy na laktozę?

Maciej Kupczyk
Oj, to naprawdę szeroki temat.

Monika Rachtan
Dobrze, że go poruszyliśmy. Czy takie alergie naprawdę istnieją? Czy objawem alergii na gluten może być ból brzucha? I jeżeli mam taki objaw, do kogo powinnam się zgłosić? Do alergologa, gastroenterologa, chirurga, czy może do dietetyka?

Maciej Kupczyk
To bardzo ważne pytania i rzeczywiście wchodzimy tu na grząski teren. Musimy zrozumieć, że ludzie często mylą alergie z nietolerancjami różnym substancjom, nie tylko pokarmom. Dotyczy to również leków, które mogą dawać efekty uboczne. Nie są to alergie, ale objawy uboczne. Ale wracając do pokarmów, tak naprawdę alergolog często spotyka się z dwoma problemami: uczuleniem na gluten i uczuleniem na laktozę. Większość przypadków to jednak nietolerancje, a nie alergie. Nietolerancje mogą być różne: enzymatyczne, czy też wynikające z reakcji immunologicznych.

Maciej Kupczyk
W przypadku mleka krowiego, często mówimy o alergii pokarmowej, która objawia się atopowym zapaleniem skóry u niemowląt, dzieci i nawet młodych dorosłych. Nietolerancja laktozy to problem enzymatyczny. Oznacza to, że w przewodzie pokarmowym brakuje nam enzymu laktozy, niezbędnego do trawienia cukru mlekowego, czyli laktozy. Niedobór tego enzymu prowadzi do objawów takich jak ból brzucha, wzdęcia, biegunki.

Monika Rachtan
Czyli to nie jest alergia.

Maciej Kupczyk
Dokładnie, to zwykle nie jest alergia. Oczywiście, alergie pokarmowe mogą również powodować ból brzucha czy zapalenie jelit, ale jeżeli mówimy o najczęstszych przypadkach, to uczulenie na laktozę i gluten to zazwyczaj nietolerancje, a nie alergie.

Maciej Kupczyk
Jeśli chodzi o diagnostykę, warto skonsultować się z alergologiem. Istnieją różne produkty mleczne bez laktozy. Jeśli dobrze tolerujemy mleko bez laktozy, ale źle reagujemy na mleko standardowe, to jest jasne, że mamy do czynienia z nietolerancją laktozy. Osoby z niedoborem tego enzymu zazwyczaj lepiej tolerują jogurty fermentowane, ponieważ zawierają one bakterie kwasu mlekowego, które pomagają w trawieniu laktozy. Mniejsze ilości tego cukru są zazwyczaj lepiej tolerowane niż duże.


Monika Rachtan
Mleka, prawda?

Maciej Kupczyk
Tak, i mamy jeszcze możliwość suplementacji. Jeżeli zależy nam na tym, by zjeść mleczną zupę na śniadanie, możemy wziąć tabletkę zawierającą odpowiedni enzym, który nam w tym pomoże. Jest to możliwe. Mówiąc o nietolerancji laktozy, bez wątpienia uczulenie na białka mleka krowiego to dominująca alergia pokarmowa u niemowląt i małych dzieci. U dorosłych występuje znacznie rzadziej. Objawy takie jak ból brzucha, uczucie pełności, gazy, biegunki po spożyciu szczególnie większych ilości mleka, są raczej cechą niedoboru enzymu laktozy, który trawi cukier mlekowy. Druga kwestia to uczulenie na gluten.

Maciej Kupczyk
To już jest bardziej specjalistyczne zagadnienie. Uczulenie na gluten jest problemem dla alergologa. Większość sytuacji w codziennej praktyce nie jest związana ani z alergią na białka pszenicy, ani z celiakią. Celiakia to zupełnie inna choroba, związana z uszkodzeniem jelita cienkiego wynikającym z zapalenia wywoływanego przez gluten. Proszę państwa, jeśli mamy podejrzenie celiakii, to warto zrobić odpowiednie badania, zamiast od razu wprowadzać dietę bezglutenową.

Monika Rachtan
Bo potem jest chyba trudniej.

Maciej Kupczyk
To nie tylko trudniej, badania mogą być fałszywie ujemne, jeśli ktoś już jest na diecie bezglutenowej. W mojej praktyce zdarza się, że pacjent przychodzi i mówi: "Od 6 miesięcy jestem na diecie bezglutenowej i czuję się lepiej. Teraz sprawdź, czy mam celiakię".

Monika Rachtan
Nie da się wtedy sprawdzić. Badania są niestety niewiarygodne.

Maciej Kupczyk
Dokładnie, podstawą rozpoznania jest biopsja fragmentu jelita cienkiego. Jeśli ktoś jest już na diecie bezglutenowej, to typowe uszkodzenia mogą być niewidoczne. Są jeszcze metody jak badania genetyczne czy enzymy charakterystyczne dla celiakii, ale ich poziomy mogą być obniżone na diecie bezglutenowej. To jest duży błąd. Najpierw diagnostyka, potem dieta.

Maciej Kupczyk
Dlaczego pacjent czuje się lepiej na diecie bezglutenowej? Ponieważ w naszej diecie spożywamy dużo produktów z mąki pszennej. Wystarczy zmodifikować dietę: mniej produktów mącznych, więcej innych zbóż i warzyw. Dieta bezglutenowa jest urozmaicona i zawiera inne produkty, dlatego rzeczywiście możemy się na niej czuć lepiej.

Monika Rachtan
Jest po prostu zdrowsza.

Maciej Kupczyk
Jest po prostu zdrowsza, więc nie ma co się dziwić. Ale to nie jest dowód na to, że mieliśmy na początku celiakię. Celiakia jest pewnym problemem medycznym. Dawniej częściej diagnozowana była głównie u dzieci, ale oczywiście może się zdarzyć w każdym okresie życia. U osób dorosłych manifestacje kliniczne są trochę inne i nie jest to łatwo rozpoznawalne. Jeśli mamy wątpliwości, zacznijmy od diagnostyki, a dokładniej od diagnostyki gastroenterologicznej, ponieważ to nie jest alergia. Możemy się udać do alergologa, który wykona badania i pokaże, że nie mamy uczulenia na białka, na przykład na gluten, ale to nie wyklucza celiakii. To są dwie zupełnie różne jednostki chorobowe. Dobrze by było, gdybyśmy zrozumieli, że nie każda nietolerancja różnych produktów czy substancji to alergia.

Maciej Kupczyk
Więc, wiem, że to pewne uproszczenie, ale fajnie, gdybyśmy byli otwarci na to. Jeśli mamy alergologa, który tłumaczy, skąd to się bierze, to zazwyczaj potrafimy to zrozumieć, bo to można dość łatwo sprawdzić. Jeśli zastosujemy odpowiednią dietę, na przykład w przypadku nietolerancji laktozy, to poprawę możemy zauważyć w praktyce. Ostatnio miałem pacjenta, który przyszedł do mojego gabinetu i twierdził, że na pewno ma problem. To był mężczyzna w wieku około 50 lat, więc żeby przyszedł do lekarza, musiał mieć poważne objawy.

Monika Rachtan
To prawda.

Maciej Kupczyk
Mężczyźni w tym wieku rzadko decydują się na leczenie, ale on przyszedł. I rzeczywiście bardzo się martwił. Miał dość poważne objawy, ale po kolejnej wizycie już ich nie miał, ponieważ okazało się, że to była nietolerancja laktozy.

Monika Rachtan
Panie profesorze, na koniec chciałabym poprosić o minutową odpowiedź na moje pytanie. Trzy ważne rzeczy, które słuchacz powinien zapamiętać z naszej dzisiejszej rozmowy.

Maciej Kupczyk
Trzy kluczowe punkty, tak. Jeśli podejrzewamy u siebie problemy alergiczne lub uczulenie, korzystajmy z pomocy alergologa. W Polsce jest około 1500 alergologów, więc każdy znajdzie specjalistę, który na wczesnym etapie postawi diagnozę i wdroży odpowiednie leki. Jeśli to wystarczy, można potem kontynuować leczenie samodzielnie. Po pierwsze, sięgnijmy po diagnostykę. Porozmawiajmy z kimś, kto wie, jak to wygląda w praktyce i nam doradzi. Jeśli chodzi o nietolerancje, pamiętajmy, że nie wszystko, co nietolerujemy, to alergia. Warto więc skonsultować się ze specjalistą, zanim zdecydujemy się na pewne działania, na przykład na restrykcyjne diety. Generalnie nie zalecamy ich. Apropo uczulenia na mleko, staramy się wprowadzać urozmaiconą dietę jak najwcześniej, aby nasz układ immunologiczny dojrzewał.

Monika Rachtan
I ostatnie pytanie, bo partnerem, jak pewnie wspominałam na którymś etapie naszych rozmów, naszego programu jest Instytut Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej, który mówi o humanizacji medycyny. Pani Profesor, w trzech zdaniach, czym jest dla Pana humanizacja medycyny?

Maciej Kupczyk
Niestety, wydaje mi się, że żyjemy w czasach dehumanizacji medycyny, gdzie dominują badania dodatkowe i instrumentalne podejście do problemu medycznego. Ja jestem lekarzem trochę starej daty i uważam, że najpierw rozmawiamy z pacjentem, patrzymy na obraz kliniczny i próbujemy zrozumieć, jaki jest największy problem pacjenta. Wszystkie inne działania i badania są dodatkowe. Medycyna służy do zrozumienia pacjenta i jego problemu, a nie tylko do robienia badań.

Monika Rachtan
Jego sytuację.

Maciej Kupczyk
Jego sytuację i pomóc ją rozwiązać. Nie leczymy wyników badań, ale patrzymy holistycznie na pacjenta.

Monika Rachtan
Panie Profesorze, bardzo dziękuję za naszą dzisiejszą rozmowę. Naszym widzom życzymy takich lekarzy, którzy będą patrzeć na ich problemy holistycznie. Państwu dziękujemy za uwagę. Jeszcze raz bardzo dziękuję.

Maciej Kupczyk
Bardzo dziękuję, Pani redaktor. Dziękuję Państwu.