Endometrioza – leczenie dopasowane do oczekiwań pacjentki. Odcinek 55

Monika Rachtan
Cześć, Monika Rachtan. Witam Was bardzo serdecznie w kolejnym odcinku programu "Po Pierwsze Pacjent". Mimo tego, że w mediach, nie tylko w internecie, ale także w telewizji, bardzo wiele mówi się o endometriozie, to okazuje się, że w przypadku niektórych pacjentek ta odyseja diagnostyczna może trwać nawet 8 lat. O tym, dlaczego tak się dzieje, dziś będę rozmawiała z doktorem Maciejem Pliszkiewiczem. Dzień dobry, panie doktorze. Pan doktor jest specjalistą w dziedzinie ginekologii i położnictwa, ale przede wszystkim specjalizuje się w operacyjnym leczeniu endometriozy w szpitalu Medicover w Warszawie.

Maciej Pliszkiewicz
Zgadza się.

Monika Rachtan
Pan doktor jest ginekologiem położnikiem, jest także ginekologiem onkologiem, ale głównie specjalizuje się w operacyjnym leczeniu endometriozy. Panie doktorze, chciałabym zapytać, jak powinna wyglądać ta ścieżka pacjentki od pojawienia się pierwszych objawów endometriozy do postawienia rozpoznania i do rozpoczęcia leczenia? Jak ona powinna wyglądać, ale też jak ona wygląda obecnie?

Maciej Pliszkiewicz
Jak powinna wyglądać? Możemy się domyślać. Przychodzi pacjentka do lekarza, zgłasza szereg objawów, zgłasza swoje dolegliwości. Na podstawie tych dolegliwości możemy już wyciągnąć pewne wnioski dotyczące tego, czy mamy do czynienia z tą chorobą, czy też nie. Następnie pacjentka powinna być zbadana na fotelu, a także należy wykonać badanie USG. Na tej podstawie powinniśmy być w stanie pacjentce powiedzieć, z czym mamy do czynienia, tak by było idealnie. Natomiast najczęściej, przynajmniej do tej pory, bo teraz się sytuacja już troszkę zmieniła na szczęście, sytuacja wyglądała w ten sposób, że pacjentka trafia do lekarza, mówiła, że ma bolesne miesiączki, bolesne wypróżnienia, dolegliwości bólowe, kiedy dłużej trzyma mocz, dolegliwości bólowe przy współżyciu, bolesną owulację, ból przed miesiączką i jeszcze parę innych rzeczy. Jest badana przez kolegę, który stwierdza, że w zasadzie nic jej nie jest i mówi, że to taka jej uroda, albo że tak ma, albo że jak zajdzie w ciążę i urodzi, to jej przejdzie.

Monika Rachtan
A czy to jest prawda, że to jest taka uroda, że pani przejdzie, że tak pani ma? Czy jednak tutaj warto drążyć tę diagnostykę i spróbować znaleźć przyczynę tych dolegliwości, o których mówi pacjentka?

Maciej Pliszkiewicz
No właśnie warto drążyć, dlatego że, oczywiście są to dolegliwości bólowe. Powiedzmy sobie, pierwszych parę godzin miesiączki u pacjentki, która nie rodziła, mogą sprawiać jakieś dolegliwości bólowe, to można przyjąć za jakiś element fizjologii. Ale jeżeli te dolegliwości są długotrwałe, powtarzalne, są sprzężone z cyklem miesiączkowym i nie poprawiają się w czasie, a wręcz ulegają pogorszeniu, bo tak jest zazwyczaj, to dolegliwości bólowe nie biorą się znikąd, a na pewno nie biorą się z tego, co pacjentki czasami słyszą, że sobie wymyślają chorobę. Nawet dzisiaj rozmawiałam z koleżanką, do której trafiła pacjentka, której lekarz teraz niedawno powiedział, że ona sobie wymyśliła endometriozę, bo to jest taka teraz popularna choroba, i nic jej nie jest, a okazało się, że ma guza w odbytnicy.
Monika Rachtan
Panie doktorze, a jak wygląda to drążenie, ta diagnostyka? Jakie badania tutaj się wykonuje? No bo jest badanie na fotelu, mamy USG, które jest wykonywane chyba w większości gabinetów prywatnych, bo nie wiem jak jest w państwowej opiece zdrowotnej, bo nie miałam okazji korzystać z porady ginekologa na NFZ. Natomiast te dwa badania są wykonywane i czy na ich podstawie pan doktor już może stwierdzić czy ma do czynienia z endometriozą? Czy potrzebne są jakieś dodatkowe badania diagnostyczne?

Maciej Pliszkiewicz
No więc dla osób, które się tą chorobą zajmują, które przede wszystkim mają jakieś tam elementarne doświadczenie w diagnostyce, to najczęściej wystarczy. Można powiedzieć, że dobrze zebrany wywiad, czyli zadanie szeregu pytań, które każdej pacjentce zadajemy. Już nas naprowadza na to, czy mamy do czynienia z tą chorobą, czy nie. Można powiedzieć, że 90% odpowiedzi na pytanie, czy pacjentka chorobę ma czy nie, uzyskujemy właśnie rozmawiając z pacjentką, nawet nie dotykając jej na fotelu. To jest to jest taki pierwszy element. Natomiast warto wiedzieć, jakie pytania zadać, bo jeżeli zapytamy co pani dolega, a pani a, bo mnie boli. Natomiast to jest za mało.

Monika Rachtan
Czyli co powinno pojawić się dalej?

Maciej Pliszkiewicz
Powinniśmy to my, jako lekarze powinniśmy drążyć, powinniśmy tej pacjentce zadać szereg pytań, które pozwolą nam na to, żeby się przekonać, czy rzeczywiście mamy do czynienia z sytuacją, o której należy podejrzewać endometriozę, czy też nie. Dawno temu zrobiłem taką listę ośmiu pytań, troszkę modyfikowaną międzyczasie, ale zacząłem to stosować 15 lat temu, jak zacząłem mieć do czynienia z pacjentkami z endometriozą. Takich 15 pytań, na które odpowiedzi dają mi w zasadzie 90-95% pewności.

Monika Rachtan
Jakie to są pytania?

Maciej Pliszkiewicz
Pierwsze pytanie o ból ciągły. Bo jeżeli ból miednicy, ból w jakiejś okolicy ciała występuje stale i zmienia się jego natężenie w zależności od fazy cyklu miesiączkowego, to znaczy, że coś jest nie w porządku. To jest jeden element. Drugim elementem są dolegliwości bólowe występujące zanim zacznie się miesiączka. Wbrew pozorom ból pojawiający się przed miesiączką jest jednym z najbardziej charakterystycznych objawów dla endometriozy, aczkolwiek jego brak nie oznacza, że jej nie ma. Tak samo też nie oznacza obecność tego objawu, że ona zawsze jest. Natomiast rzeczywiście jest to objaw dość charakterystyczny ból miesiączkowy. Tak jak już wspomniałem, parę godzin bólu pierwszego dnia miesiączki może występować. Natomiast jeżeli ból miesiączkowy, ten związany z krwawieniem miesiączkowym, ciągnie się 3 4 dni, powoduje, że pacjentka musi się zwalniać z pracy, musi się zwalniać ze szkoły jako młoda dziewczyna, że nie jest w stanie normalnie funkcjonować, nie jest w stanie wstać, pójść do łazienki czy do kuchni i za przeproszeniem umiera. Przez te pierwsze trzy czy cztery dni cyklu, no to to jest oczywisty wskaźnik, że coś jest nie w porządku.

Maciej Pliszkiewicz
Kolejnym elementem ból związany z owulacją. Sama owulacja oczywiście może być przez kobietę odczuwalna w różny sposób. Może być to dyskomfort miednicy, jakieś niewielkie kłucie w jajnikach. Ale jeżeli pacjentka w okresie około owulacyjnym znowu umiera z bólu.

Monika Rachtan
I to jest taki ból jak przy miesiączce czy jakoś inaczej byśmy go opisali?

Maciej Pliszkiewicz
To jest różnie. To jest zależne od pacjentki. Każda kobieta będzie miała trochę inny wzorzec bólu. Część pacjentek okołoowulacyjnie ma np. bardzo silne bóle okolicy lędźwiowej. Inne pacjentki będą miały właśnie ból podobny do miesiączki, czyli rozlany ból miednicy. Są pacjentki, które będą miały drętwienie kończyn, np. są pacjentki, które w okresie około owulacyjnym nie będą miały żadnych objawów albo będą miałby objawy inne np. będą miały dolegliwości bólowe przy wypróżnieniach. I teraz tak czy ból przy wypróżnieniu jest charakterystyczny dla endometriozy? Nie. Ale jeżeli ten ból jest sprzężony z fazami cyklu, jeżeli ten ból występuje np. tuż przed i w czasie miesiączki albo okołoowulacyjnie, to powinna nam się zapalić czerwona lampka, że coś jest na rzeczy. To też jest taki objaw dość charakterystyczny krwawienia z odbytu. Oczywiście jeżeli pacjentka ma hemoroidy albo jeżeli ma szczelinę odbytu kiedyś leczoną, to może mieć krwawienia z tego odbytu. To nie jest nic zaskakującego. Ale jeżeli nie ma wywiadu chorób, które mogą dawać takie krwawienia, to znowu lampka powinna się zapalić. Przy czym znowu to, że pojawiają się krwawienia z odbytu, nie jest zawsze oznaką choroby jelita.

Maciej Pliszkiewicz
To też czasem pacjentki, czasem trudno jest to wyjaśnić pacjentce, że ona ma krwawienia z odbytu w czasie miesiączki, ale ona nie ma choroby w jelicie.

Monika Rachtan
To jest taka duża obawa, bo już pojawia się jakaś onkologia i myśli, że to może być jakiś rak.

Maciej Pliszkiewicz
Może onkologia nie, ale rzeczywiście taka czujność onkologiczna występuje i pacjentki tego się boją. O tym trzeba pamiętać i trzeba wytłumaczyć. Nawet jeżeli mamy chorobę jelitową, endometriozę w przewodzie pokarmowym, to trzeba te pacjentki też uspokoić, bo to nie jest choroba nowotworowa jako taka. To nie jest, to nie jest rak, prawda? Jest to choroba, która ma pewne cechy charakterystyczne dla chorób rozrostowych, bo ona się rozrasta, bo ona ma taką cechę, że potrafi niszczyć tkanki, więc ona pewne cechy ma. Natomiast to nie jest choroba nowotworowa.

Monika Rachtan
Co jeszcze w tych pytaniach się pojawia?

Maciej Pliszkiewicz
Kolejnym pytaniem są dolegliwości bólowe przy współżyciu. Jeżeli te dolegliwości bólowe przy współżyciu występują, no to już jest jakiś sygnał ostrzegawczy. Jeżeli one są zależne od pozycji czy od faz cyklu, to jest dodatkowa informacja. Oczywiście można zawsze powiedzieć no dobrze, no ale może być np. sytuacja taka, że jest pewien niestosunek między partnerami. Oczywiście tak, ale to jest margines. Generalnie rzecz biorąc, trochę żartobliwie, ale tak w gruncie rzeczy na serio, jak rozmawiam z pacjentkami, to mówię im, że dwie rzeczy w życiu kobiety nie powinny boleć. Badanie ginekologiczne i współżycie. Jeżeli one bolą, to znaczy, że coś jest nie tak i warto drążyć.

Monika Rachtan
My takiej świadomości jako kobiety, jako młode dziewczyny często nie mamy. Pewnie taka rozmowa z ginekologiem dla wielu młodych dziewczyn, bo endometrioza nie dotyczy powiedzmy sobie 30 latek, znaczy dotyczy także, ale nie tylko, które z łatwością mogą porozmawiać o takich problemach, ale też dotyczy młodych dziewczyn, dla których taka wizyta i rozmowa o dolegliwościach bólowych przy stosunku może być wyzwaniem, może być trudna, ale też z tego, co pan doktor powiedział, to pomyślałam sobie, że żeby odpowiedzieć na te osiem pytań pana doktora, trzeba bardzo dobrze znać siebie. Trzeba się obserwować, trzeba wiedzieć. No bo trudno byłoby mi np. ból w okolicach lędźwi skojarzyć właśnie z owulacją, to muszę wiedzieć przede wszystkim, kiedy ją mam. A myślę, że nie wszystkie dziewczyny wiedzą, kiedy.

Maciej Pliszkiewicz
I też nie wszystkie kobiety to czują.

Monika Rachtan
Więc tutaj trzeba faktycznie siebie obserwować i chyba warto. Kiedy przychodzimy do ginekologa, kiedy zgłaszamy się z jakimiś problemami, to sobie zrobić taki miesiąc obserwacyjny, żeby precyzyjnie na pytania specjalisty odpowiedzieć.

Maciej Pliszkiewicz
Z jednej strony tak, a z drugiej strony szczerze mówiąc, jeszcze się nie spotkałam z sytuacją, w której pacjentka nie byłaby w stanie odpowiedzieć na większość tych pytań. Tak, większość pacjentek jednak i to nawet młodych dziewcząt. Przychodzi matka z 16 letnią córką, która cierpi z powodu bardzo bolesnych miesiączek. Zadaje te pytania. Ona odpowiada bez pudła.

Monika Rachtan
W jakim wieku była najmłodsza dziewczyna, u której rozpoznał pan doktor endometriozę?

Maciej Pliszkiewicz
Rozpoznać to 15 lat. Operować, siedemnastolatka była najmłodszą pacjentką, którą operowałem z tego powodu.

Monika Rachtan
Więc tutaj znowu mamy żywy dowód na to, że to nie jest choroba 25, 30 latek tylko. Ale też młodsze dziewczyny mogą chorować i że warto, żeby chyba przede wszystkim mamy wsłuchiwać się w te objawy, żeby jak najszybciej sobie z tym bólem poradzić, bo pięknie jest stawać się kobietą bez takich dolegliwości.

Maciej Pliszkiewicz
Natomiast u dziewcząt jest troszeczkę problem, dlatego, że o ile u dorosłej kobiety my mamy pewien arsenał leków i metod postępowania, które możemy w zasadzie wdrożyć niejako od razu, prawda, o tyle nie ze wszystkimi lekami możemy u młodych dziewcząt od razu wkroczyć, bo są w trakcie wzrastania, bo nie zawsze możemy też je zbadać, bo rodzice albo one same są niechętne do tego postępowania, bo tych takich ograniczeń można powiedzieć, w opiece nad nastolatkami z podejrzeniem endometriozy jednak kilka jest, ale to już jest nasza, nasza rola i nasz ból głowy, żeby sobie z tym radzić.

Monika Rachtan
Wiele kobiet, wiele par w dzisiejszych czasach dotyka niepłodność, dotyczy niepłodność. Czy ona też może być wynikiem endometriozy? I czy jeżeli pan doktor rozpoczyna leczenie endometriozy u kobiety, to ta szansa na to, że ona będzie mogła w przyszłości zajść w ciążę i urodzić dziecko, jest większa?

Maciej Pliszkiewicz
To jest problem złożony, tzn. na to pytanie nie ma prostej odpowiedzi. Jeżeli chodzi o kwestię niepłodności, to obecnie uważa się, że 40 do 50% niepłodności żeńskiej to jest endometrioza. Czy można powiedzieć, że na 10 kobiet z niepłodnością, które by się tutaj teraz znalazły, połowa z nich najprawdopodobniej ma endometriozę. Taka jest skala problemu. Natomiast dodam tutaj taką rzecz, która kompletnie jest niezwiązana z endometriozą, a powiem to dlatego, że obserwuję. Nazwijmy to dużą niechęć wśród partnerów kobiet, które mają problem z zajściem w ciążę, do badania siebie.

Monika Rachtan
To jest taki temat tabu, że panowie jednak mówią, mnie to nie dotyczy?

Maciej Pliszkiewicz
Tak bywa. Natomiast oczywiście to nie chodzi o pokazywanie palcem, ale chodzi o to, żeby panowie też mieli świadomość tego, że w niepłodności partnerskiej 30 do 40% przypadków, to jest problem po stronie mężczyzny. Więc ja mam taką zasadę jeżeli przychodzi para, która się stara o ciążę, co nie wychodzi, jakby niezależnie od tego, co zaplanujemy. Nie robię kroku naprzód. Jeżeli oboje się nie badają, to czy ja po prostu wymagam tego, żeby mężczyzna też miał zrobione badanie nasienia. To co potrzeba, żeby było zrobione. Bo musimy wiedzieć, na czym stoimy. Chodzi o to, żeby uniknąć sytuacji, w której kobietę będziemy przez 10 lat maltretować zabiegowo, stymulacjnie, lekami, w ten, w tamten sposób inseminacje, in vitro, Bóg wie co, żeby się na końcu okazało, że po prostu mężczyzna nie ma plemników. A takie sytuacje znam.

Monika Rachtan
Czy mężczyźni przy takiej rozmowie, kiedy pan doktor ją rozpoczyna, często mają taki opór, żeby tą diagnostykę rozpocząć?

Maciej Pliszkiewicz
Na pewno nie werbalny i na pewno nie, nie takie że, nie, ja nic nie będę robił. Nie, na pewno nie. Ale co się dzieje, jak wychodzą z gabinetu, to ja już nie wiem.

Monika Rachtan
Wydaje mi się, że ta świadomość jednak w społeczeństwie jest coraz większa. Kiedy pojawia się na świecie dziecko, coraz częściej my oboje się tym dzieckiem zajmujemy. Przejmujemy tę odpowiedzialność za opiekę nad dzieckiem. Zarówno mężczyzna i kobieta. Więc myślę, że jeżeli chodzi o staranie się o ciążę, to ta świadomość jest coraz większa. Czyli rozumiem, że taką diagnostykę można spokojnie i u kobiety i mężczyzny rozpocząć podczas wspólnej wizyty w gabinecie ginekologa? Tu nie potrzeba iść do jakiegoś innego specjalisty, który jest dedykowany mężczyźnie.

Maciej Pliszkiewicz
Oczywiście zlecić badania. Natomiast jeżeli się okaże np. że u mężczyzny też jest problem, bo mamy obniżoną jakość nasienia, bo są jakieś tam nieprawidłowości w tych parametrach seminogramu to oczywiście takiego człowieka kierujemy do androloga, do urologa z doświadczeniem w tym zakresie, bo to już nie jest nasza działka, prawda? Więc to już jest tak, że my takiej osobie wskazujemy kierunek, w którym może pójść, żeby sobie też pomóc.

Monika Rachtan
Powiedzieliśmy już o objawach kilka słów. Pan doktor powiedział też o rozpoznaniu, że już na podstawie wywiadu w 90 procentach jest w stanie określić, czy podejrzewać endometriozę, czy potem jeszcze jakieś badanie dla potwierdzenia tego rozpoznania się wykonuje diagnostyczne. Czy faktycznie wywiad i te dwa badania w gabinecie wystarczą?

Maciej Pliszkiewicz
Badanie i badanie USG i USG znowu. Kobiety wiedzą same najlepiej, jak najczęściej wygląda badanie ginekologiczne. Trwa 15 sekund, 20 sekund.

Monika Rachtan
Raczej nie dłużej niż minutę.

Maciej Pliszkiewicz
Dokładnie. Co w tym czasie jesteśmy w stanie ocenić? Niewiele jesteśmy w stanie stwierdzić, czy macica jest w przodo, czy w tyło zgięciu, czy jest opór w rzucie jajników. I w zasadzie tyle. Natomiast badanie ginekologiczne, prawdziwe badanie ginekologiczne powinno pozwolić na to, żeby ocenić całość miednicy zarówno od strony pęcherza moczowego, jak i od strony jelita, czyli od strony zagłębienia odbytniczo pochwowego. Możemy zbadać więzadła, możemy zamek pęcherzowo maciczny, możemy sprawdzić ruchomość macicy. To czy gdzieś mam jakieś masy, nieprawidłowości. Te wszystkie rzeczy można zbadać na fotelu. Zanim mieliśmy do czynienia z sytuacją, kiedy praktycznie w każdym gabinecie stał aparat USG. No to pacjentkę się badało. I nie było tak, że USG stoi obok. Trzeba było pacjentkę zbadać i to badanie też wystarczało do tego, żeby w większości sytuacji postawić rozpoznanie. Czasami wystarczy założyć wziernik. I tu też uczulam, bo nadal zdarza się i wcale nierzadko, że przychodzi pacjentka z dolegliwościami bólowymi, plamieniami po stosunku, zespół bólowy. Różne objawy, o których rozmawialiśmy. Pacjentka siada na fotelu, zakładam wziernik ginekologiczny, otwieram wziernik ginekologiczny i okazuje się, że pacjentka za szyjką macicy ma wielkiego guza endometrialnego takiego widocznego od razu gołym okiem.

Maciej Pliszkiewicz
I pytam, czy pani wie, że ma pani tam guza. Jakiego guza? Ja na takie okoliczności mam w szafie aparat fotograficzny, robię zdjęcie, pokazuję takiego guza.

Monika Rachtan
No tak, trudno jest kobiecie uwierzyć.

Maciej Pliszkiewicz
Pacjentki niestety bardzo często, nie są dokładnie badane, co wynika z wielu czynników. To wynika z tego, że pacjentkę boli badanie, więc lekarz nie chcąc jej dodawać cierpienia.

Monika Rachtan
Skraca to badanie.

Maciej Pliszkiewicz
Skraca to badanie, nie do końca otworzy wziernik, nie będzie istotnie ruszał macicą, żeby pacjentkę to nie bolało. Albo w tym badaniu, albo w tym badaniu ograniczy się do obejrzenia szyjki, bo tyle wystarczy, żeby pobrać cytologię, ale już nie zajrzy za tą szyjkę macicy czy gdzieś tam po bokach. I w zeszłym tygodniu była u mnie pacjentka, która się ode mnie dowiedziała, że ma po pierwsze guza w pochwie, a po drugie, że ma guza w jelicie. A jest pod regularną opieką ginekologiczną. Tak więc my też się staramy szkolić kolegów, robimy różnego rodzaju kursy itd. Żeby takie rzeczy się jak najrzadziej zdarzały, bo taka pacjentka krąży pomiędzy lekarzami. Koleżanka z zespołu ma pacjentkę, która odwiedziła 47 lekarzy.

Monika Rachtan
I żaden nie znalazł u niej endometriozy?

Maciej Pliszkiewicz
I u 47 okazało się, że ma endometriozę.

Monika Rachtan
Czyli że nie taka uroda, tylko że jednak jest.

Maciej Pliszkiewicz
W ogóle mówienie o tym, że to jest taka uroda, że pacjentkę boli do nieprzytomności, no chyba jest chybione.

Monika Rachtan
Ile powinno trwać takie porządne badanie ginekologiczne, o którym pan doktor przed chwilą?

Maciej Pliszkiewicz
To zależy od okoliczności, bo czasami jest tak, że choroba jest tak oczywista, że mi wystarczy ta minuta czy dwie, a czasem jest tak, że trzeba rzeczywiście tej choroby poszukać. Więc tutaj nie ma czegoś takiego, że taki albo inny czas jest potrzebny. Całość wizyty powinna dać nam dość czasu, żebyśmy nie musieli się spieszyć i żebyśmy mogli rzeczywiście wszystko obejrzeć tak, żeby mieć przekonanie, że obejrzeliśmy wszystko to, co potrzeba. To samo dotyczy USG. W klasycznym USG ginekologicznym Oceniamy macicę, oceniamy jajniki, patrzymy na pęcherz moczowy, no bo jest obok i najczęściej na tym się kończy badanie ginekologiczne, USG. Natomiast możliwości ultrasonograficzne. Możliwości zarówno aparatury, jak i nasze możliwości diagnostyczne są w tym momencie przeogromne. My jesteśmy w stanie obejrzeć moczowody. Jesteśmy w stanie obejrzeć więzadła krzyżowo maciczne, jesteśmy w stanie obejrzeć, sprawdzić jak wygląda ruchomość narządu, jak wygląda ruchomość poszczególnych elementów narządu rodnego. Jesteśmy w stanie znaleźć, odszukać zmiany głębokie więzadłach w przegrodzie odbytniczo pochwowej. Jesteśmy w stanie ocenić całkiem spory odcinek jelita grubego. Jesteśmy w stanie tam zobaczyć chorobę.

Maciej Pliszkiewicz
Czasami, jeżeli jest troszkę powiedzmy sobie korzystnych sytuacji korzystnego układu anatomicznego, czasem zdarza się, że nawet w jelicie cienkim znajdziemy chorobę za pomocą ultrasonografii, nic więcej. Natomiast znowu to wymaga czasu. To wymaga oczywiście też umiejętności, to wymaga opatrzenia się z chorobą. I znowu też organizujemy kursy ultrasonografii. W sensie diagnostyki ultrasonograficznej. I właśnie w tym celu. I jak to mówią Amerykanie "It's not rocket science". Jeżeli się wie, czego się szuka, to ma się szansę to znaleźć. Przykłady są takie, przyjeżdżają do nas koledzy z całej Polski na szkolenia. Oczywiście jest część teoretyczna. Potem są badania już takie handzone, typowe badania ultrasonograficzne u pacjentek, które my zapraszamy na te kursy i którym dziękujemy. Naprawdę dziękujemy paniom za współpracę. To są pacjentki, które udostępniają nam siebie, żebyśmy my, lekarze, mogli się uczyć. To nie jest taka oczywista rzecz, prawda? I bardzo często jest tak, że mija kilka dni, tydzień po kursie i my dostajemy zwrotną informację od jednego, drugiego kolegi, trzeciej, czwartej koleżanki. Słuchajcie, w tym tygodniu znalazłam dwa guzy w odbytnicy.

Maciej Pliszkiewicz
I mówi, czy to dlatego, że dopiero teraz do mnie przyszły, czy ja wcześniej tego nie widziałam? No odpowiedź jest niemożliwa do udzielenia, ale to dla nas jest z jednej strony motywator do tego, żeby kolejne edycje tych kursów robić, a z drugiej strony to jest przykład tego, że naprawdę tego można się nauczyć. I naprawdę to nie jest aż tak skomplikowane.

Monika Rachtan
Ale też, że doświadczony lekarz, który od wielu lat zajmuje się pacjentkami z endometriozą, jest w stanie takie zmiany wychwycić. I że jeżeli pacjentka widzi, że była u 1, 2, 3, 4, 5, 7 ginekologa i dalej nie ma postawionej diagnozy, ewidentnie widzi, że te objawy u niej występują, to trzeba znaleźć lekarza, który specjalizuje się w rozpoznawaniu, w leczeniu endometriozy. I do takiego trafić, bo niestety nie każdy tak jak Pan doktor będzie w stanie. Tak jak Pan doktor powiedział będzie w stanie tą chorobę odnaleźć. Ale my już dużo powiedzieliśmy o tym diagnozowaniu, o tych wizytach, o objawach. A ja chciałabym zapytać teraz o leczenie. Czy jest jakiś taki złoty standard leczenia endometriozy? Pan doktor specjalizuje się w leczeniu chirurgicznym, ale czy zawsze jest tak, że pacjentka musi mieć przeprowadzone leczenie operacyjne, żeby mówić o leczeniu, nie wyleczeniu endometriozy?

Maciej Pliszkiewicz
Zdecydowanie nie. To znaczy, jeżeli popatrzymy sobie na ogół pacjentek z endometrioza, to można powiedzieć, że tak naprawdę duża proporcja tych pacjentek jest jednak leczona, dlatego że jeżeli się zgłasza z powodu bolesnych miesiączek, to nawet jeżeli lekarz, który się nią zajmuje, nie znajdzie istotnej choroby, to jednak stara się tej kobiecie pomóc. I tak to najczęściej wygląda, w związku z czym zaproponuje np. terapię hormonalną, która nawet jeżeli nie zawiera powiedzmy optymalnej substancji, to daje możliwość jednak złagodzenia dolegliwości bólowych. I te pacjentki mimo wszystko w jakimś stopniu są objęte opieką i jeżeli nie mają istotnej choroby, to znaczy takiej choroby, która im w czymś zagraża, typu krytyczne zwężenie jelita albo naciek na moczowy, czyli rzeczy, które mogą im zdrowotnie bardzo zaszkodzić. To jest w stanie funkcjonować. Może to nie jest optymalne postępowanie, ale jednak jakieś jest. Natomiast to nie jest tak, że każda z tych kobiet wymaga leczenia operacyjnego. Powiem, że wręcz przeciwnie. I to zarówno dane, literatura, jak i doświadczenia własne mówią, że tak naprawdę konieczność leczenia operacyjnego dotyczy może 5, może 10% tych kobiet.

Maciej Pliszkiewicz
Większość z nich może być prowadzona zachowawczo, czyli bez konieczności uciekania się do interwencji zabiegowej.

Monika Rachtan
A co decyduje o tym, że jednak tą operację należy przeprowadzić? I jak wygląda w ogóle cały proces leczenia operacyjnego, endometriozy.

Maciej Pliszkiewicz
Czy w ogóle proces leczenia? Ja bym nazwał procesem nie tyle procesem leczenia, co postępowaniem z chorobą. Bo jeżeli mówimy o leczeniu, to zakładamy, że coś wyleczymy. Tej choroby wyleczyć się nie da, w związku z czym ja wolę określenie postępowanie tak. Ale to jest taki szczegół. Najważniejszą rzeczą tak naprawdę w całym postępowaniu z tą chorobą jest po pierwsze stwierdzenie, że ona jest. No to już o tym rozmawialiśmy. Ale drugim i najważniejszym elementem jest określenie priorytetów pacjentki, bo to nie jest kwestia tego, co ja chcę. To jest kwestia tego, co ta pacjentka chce. Bo inaczej będziemy postępować z kobietą, którą boli i która chce poprawić jakość życia. Inaczej będziemy postępować Kobietą, która stara się o ciążę od czterech lat i jest w stanie w nią zajść. Tak, a jeszcze inaczej będziemy postępować z pacjentką, która ma tak nasilony zespół bólowe plus życzenie ciąży. I to wszystko trzeba jakoś połączyć, żeby ona osiągnęła swój cel. Więc można powiedzieć, że jedynym standardem w leczeniu to jest dopasowanie naszego postępowania do preferencji, do priorytetów pacjentki.

Maciej Pliszkiewicz
Więc to leczenie powinno być każdorazowo zindywidualizowane. Nie można mówić, że sztampa, standard ma być taki i koniec. Oczywiście, jeżeli popatrzymy sobie na to, w jaki sposób pacjentki z NFZ są leczone, to można przyjąć, że większość z nich leczona jest bardzo podobnie, czyli najczęściej za pomocą leków hormonalnych, najczęściej albo preferencyjnie opartych o nogę. To jest taka substancja chemiczna, o której wiadomo, że poza tym, że może zablokować owulację, bo występuje w lekach antykoncepcyjnych, po to jest. Ma też taką cechę, że wykazuje działanie hamujące namnażanie się komórek tych nieprawidłowych komórek endometrium, idealnych, w związku z czym można powiedzieć, że nieco spowalnia proces chorobowy. Nie wyleczy, nie zatrzyma, nie cofnie, nie sprawi, że choroba zniknie, ale ją spowalnia. I to może zapewnić pacjentce poprawę jakości życia.

Monika Rachtan
Czyli ten ból może zniknąć, może się zmniejszy.

Maciej Pliszkiewicz
Się, zmniejszyć, może zniknąć. U niektórych pacjentek bywa tak, że przestają mieć w ogóle dolegliwości bólowe. Ale znowu reakcja na te leki też jest indywidualna. Są kobiety, którym zaproponujemy terapię hormonalną i ona nie przyniesie żadnego efektu. I wtedy my musimy się do tego dopasować i musimy zobaczyć, co możemy dalej zrobić.

Monika Rachtan
Taka terapia hormonalna ma też jakieś swoje skutki uboczne, które pacjentka musi wziąć pod uwagę, decydując się na taki rodzaj leczenia.

Maciej Pliszkiewicz
Czy każde leczenie farmakologiczne może mieć skutki uboczne? To nie jest tak, że te pacjentki mają rutynowo albo bardzo często działanie uboczne, ale na pewno wadą leków antykoncepcyjnych czy wadą leków hormonalnych jest to, że spada libido. Chociażby niektóre pacjentki mają z tym duży problem i zgłaszają to jako główną przyczynę. Część pacjentek zgłasza suchość w pochwie. No bo blokujemy jednak wydzielanie pulsacyjne estrogenów, w związku z czym śluzówkę pochwy gorzej funkcjonuje. To są takie rzeczy, można powiedzieć, najczęstsze. Oczywiście są pacjentki, które z powodu leczenia hormonalnego mogą mieć chociażby zaburzenia nastroju albo mogą mieć wręcz zaburzenia o charakterze depresyjnym. Są pacjentki, które będą miały migren, owe bóle głowy. Są pacjentki, które będą miały np. jakieś zaburzenia ze strony układu sercowo naczyniowego. To jest akurat rzadkość na szczęście. Ale mogą. W bardzo rzadkich przypadkach terapia hormonalna może doprowadzić do zakrzepicy i wtedy to jest można powiedzieć, poważne już powikłanie, które z jednej strony wymaga odstawienia leków, a z drugiej strony w pewnym sensie zakazuje nam powrót do tych leków. To są pacjentki, z którymi mamy dość poważny problem, bo czasami nie za bardzo mamy czym je leczyć.

Maciej Pliszkiewicz
Ale to jest tak, że my musimy o tym wszystkim powiedzieć i to pacjentka ostatecznie decyduje, czy pójdzie do apteki, kupi leki, a jak kupi te leki, to czy je weźmie, prawda? Więc my mówimy, co się może wydarzyć, na co trzeba zwrócić uwagę. Ale ostateczną decyzję podejmuje pacjentka.

Monika Rachtan
Myślę sobie o tym, że często pacjentki jednak tej rozmowy z lekarzem nie przeprowadzają. Albo to lekarz nie przeprowadza rozmowy z nimi i w momencie, gdy dostają takie leki, wracają do domu, czytają ulotkę, to one lądują na półce w szafce, a one dalej cierpią. I że ta rozmowa właśnie z lekarzem i powiedzenie sobie o tych skutkach ubocznych, o ich częstości, o prawdopodobieństwie, że one wystąpią, jest bardzo ważna, bo sprawia, że pacjentka czuje się bezpieczna, wie, czego może się spodziewać, wie, na co zwrócić uwagę. Dlatego jeżeli lekarz nie rozmawia z wami, nie pyta was o to, jaką wy chcecie podjąć decyzję w odniesieniu do leczenia, to warto, żebyście same odważnie o to zapytały, zanim zdecydujecie się pójść do apteki, wykupić leki, a potem tak jak powiedziałam odstawić je na półkę. Ale panie doktorze, ja zapytałam o leczenie operacyjne i o wskazania do leczenia operacyjnego, bo już wiemy, że nie jest ono dla wszystkich. Że raczej stosuje się je w trudniejszych przypadkach, jeżeli dobrze wnioskuję.

Monika Rachtan
Proszę mi powiedzieć, co decyduje o tym klinicznie, że pacjentka jest kandydatką do leczenia operacyjnego?

Maciej Pliszkiewicz
Tak. Po pierwsze niezależnie od wszystkiego decyduje pacjentka, bo to pacjentka znowu podpisuje zgodę, świadomą zgodę na leczenie operacyjne, które my możemy zaproponować. Ale jeżeli chodzi o tę stronę, taką stricte medyczną, na pewno wskazaniem do leczenia operacyjnego. Są stany, w których zagrożone jest zdrowie pacjentki, a czasem nawet życie. Bo jeżeli mamy pacjentkę, która ma krytyczne zwężenie jelita, która ma zmianę w jelicie cienkim, która powoduje, że zaczyna mieć stany niedrożności, nowe to to są pacjentki, które są zagrożone niedrożności. W momencie, kiedy ta niedrożność się przytrafi. Bo może się przytrafić. I mamy wśród naszych pacjentek sporo pacjentek, które takie coś przeszły. To niedrożność przewodu pokarmowego jest stanem zagrożenia życia. To jest pacjentka, która trafia na SOR z silnym, silnym bólem. W tomografii, która jest wtedy wykonywana rutynowo, stwierdza się cechy niedrożności przewodu pokarmowego. Pacjentka jest otwierana, bo wtedy to już nie mamy subtelności. Laparoskopia to tamto, leczenie planowe, tylko ratujemy życie pacjentki, w związku z czym taka pacjentka ma otwierany brzuch. I zależnie od tego jaka jest sytuacja albo fragment, który jest zatkany mówiąc kolokwialnie jest usuwany respektowany.

Maciej Pliszkiewicz
Jelito ze spalane jest np. w przypadku niedrożności na sicie. Najczęściej te pacjentki jednak mają wykonywane zespolenia. Ale jeżeli to jest np. niska niedrożność jelita grubego? Pacjentka będzie miała wyłoniono stomii, to będzie stomii, która ma na celu uratowanie życia, obarczenie problemu. A potem dopiero będzie można zacząć się zastanawiać nad tym, w jaki sposób planowo z pacjentką postępować. Więc na pewno zaawansowana choroba w przewodzie pokarmowym jest wskazaniem takim medycznym do leczenia operacyjnego. Druga sytuacja to jest w sytuacji, kiedy mamy chorobę, która w jakiś sposób uciska na cieka moczowo. Czyli kiedy mamy zmiany utrudniające odpływ moczu z nerki. W tej chorobie jest to o tyle istotny problem, że te zmiany nie pojawiają się szybko, bo np. w kamicy mamy piasek w nerce, drobne złogi. To trafia do moczu powodu pacjentka dostaje ostrego. Pacjenci też oczywiście, ale w tej sytuacji mówimy o kobietach. Dostaje ostrego bólu kolca nerkowe, ląduje na SORze. Wiadomo, że jest sytuacja kryzysowa, wiemy, że coś się dzieje, mamy problem.

Monika Rachtan
Narasta pewnie.

Maciej Pliszkiewicz
Endometrioza. Choroba rośnie wolno. To nie jest choroba, która rośnie szybko. Ona rośnie wolno, więc powoli, powoli, powoli, powoli, powoli zaciska ten moczowy but. Powoli, powoli utrudniając odpływ moczu. Co się może wydarzyć? Może się wydarzyć. Sytuacja taka, że przychodzi pacjentka, mówi mam takie, takie dolegliwości. My w zasadzie już teraz dość rutynowo, przy okazji badania ginekologicznego, USG, sprawdzamy również, jak wyglądają nerki. Przykładamy sondę do nerki. Okazuje się, że jest monstrualne. Wodo nerka.

Monika Rachtan
Standard jeżeli chodzi o gabinety ginekologiczne w Polsce nie.

Maciej Pliszkiewicz
Natomiast warto to robić. I oczywiście fajnie, żeby mieć taki odruch, żeby to po prostu robić. Natomiast bardzo często czas na to nie pozwala. Ja to doskonale rozumiem, bo jeżeli jest mnóstwo pacjentek, jest ograniczony czas na pacjenta, nie da się zrobić wszystkiego U wszystkich tak.

Monika Rachtan
Ale jeżeli chodzi o diagnostykę ginekologiczną, my raczej mówimy o poradniach, które. O gabinetach, które funkcjonują w trybie prywatnym też.

Maciej Pliszkiewicz
Ale tak jak mówię, wszyscy się uczymy. I to nie jest tak, że ktoś tu pozjadał wszystkie rozumy i wszystko wie. Brońcie Panie Boże, to tak nie działa. To jest choroba, w której każdy się uczy. Ten, który dopiero zaczyna się uczyć i ten, który robi to od nastu lat też się uczy. I my zmieniamy nasze postępowanie w oparciu też o to, czego się uczymy. I wracając do tych nerek jeżeli mamy. Jeżeli mamy sytuację taką, że w badaniu ginekologicznym na fotelu mamy cechy choroby głębokiej, obejmującej więzadła krzyżowe, magiczne, czyli mamy takie zmiany, które mają to do siebie, że ściągają tkanki również od ścian miednicy. Wtedy powinniśmy mieć jednak odruch przyłożenia sondy USG do brzucha i popatrzenia na nerki. Dlatego, że w takich sytuacjach zdarza się, że rzeczywiście te moczowo też są zajęte. Miałem w tym tygodniu, miałem taką młodą, młodą pacjentkę. Może bez jakiegoś szczególnego zespołu bólowych, ale jednak. Jak się. Jak się zadało trochę tych pytań, to się okazało, że trochę tych dolegliwości jest z taką dość dużą zmianą Rzeczywiście więzadła krzyżowe magicznym.

Maciej Pliszkiewicz
I mówię ten odruch przyłożenia USG do brzucha i okazało się, że w tej pacjentki jest zastój moczu w nerce, tam nie ma dużego wodo nerka, nerka nie jest zniszczona, nie wygląda w USG na zniszczoną. Ale właśnie o to chodzi, bo to jest wczesny etap. Jeżeli ta pacjentka trafiłaby do lekarza za lat dwa czy trzy, to mogłoby się okazać, że tam nerka już jest martwa.

Monika Rachtan
I czy ta.

Maciej Pliszkiewicz
Pacjentka nie będzie miała objawów, dlatego że ten proces następuje bardzo powoli.

Monika Rachtan
I czy ta pacjentka jest kandydatką do leczenia operacyjnego?

Maciej Pliszkiewicz
Jest potencjalną kandydatką do leczenia operacyjnego, natomiast decyzję musi podjąć ona.

Monika Rachtan
Mówił pan doktor o zmianach w moczu, wodzie. Mówił pan doktor o zmianach w jelicie czy jeszcze. Zmiany i inne sytuacje kliniczne są wskazaniem do leczenia operacyjnego endometriozy.

Maciej Pliszkiewicz
Decyzja pacjentki, czyli sytuacja, w której np.. Rozszerzę troszeczkę to stwierdzenie. Sytuacja, w której mamy np. kobietę, którą leczymy farmakologicznie, próbujemy zmienić leki, dostosować do różnych, do różnych okoliczności. Pacjentka zmieniła dietę, zmieniła tryb życia, chodzi na fizjoterapię. Robi wszystko, żeby nieinwazyjnie poprawić sobie jakość życia, żeby zmniejszyć te dolegliwości bólowe. A one nadal są nasilone i nadal rujnują jej życie, nadal powodują, że jej codzienność tak naprawdę uzależniona jest od choroby. To wtedy czasami jest tak, że taka pacjentka mówi dobra, stop, leki, fajnie, wszystko jest w porządku. One mi trochę pomagają, ale jednak ta jakość życia jest niewystarczająca. Ja chcę, żebyśmy to zrobili, wiedząc, że ta choroba tam jest. Jesteśmy w stanie pacjentce powiedzieć, że ta operacja ma szansę jej pomóc. Oczywiście. Czy może się wydarzyć sytuacja taka, w której my, pacjentkę operujemy i to nie da efektu? Niestety tak. Na szczęście jest to margines. Natomiast natomiast jeżeli taką operację przeprowadzi się w sposób odpowiedni, to jest istotny aspekt.

Maciej Pliszkiewicz
To rzeczywiście jest tak, że ponad 95% pacjentek uzyskuje poprawę, jeżeli chodzi o zakres dolegliwości bólowych.

Monika Rachtan
O tym doświadczeniu operatora za chwilę jeszcze porozmawiamy, ale o tym, że pan doktor pracuje na sali operacyjnej od piętnastu lat z pacjentkami z endometriozy.

Maciej Pliszkiewicz
Tak mniej więcej już wiemy.

Monika Rachtan
Czy pan doktor operuje sam, czy tutaj jest jakiś taki większy zespół, który.

Maciej Pliszkiewicz
Jeżeli chodzi o samą operację, to przy operacji zawsze jest sztab ludzi. Zawsze to jest operator, ja czy ktoś, ktoś z nas. Zawsze jest asysta, czyli jest osoba, która jest pomocą, a jednocześnie prowadzi kamerę. Jeżeli mówimy o laparoskopii klasycznej. Jest anestezjolog. Jest ona estetyczna, czyli pielęgniarka albo pielęgniarz, anestezjolog. Liczne jest instrumentarium, czyli osoba, która jest razem z nami, umyta na jałowo do operacji, która nam podaje narzędzia, wymienia narzędzia, czyści te narzędzia itd, itd. Instrumentarium tzw. brudna to jest brzydkie powiedzenie, ale to jest drugie określenie, bardziej właściwe. To jest lotna, bo my cały czas ją gdzieś po coś wysyłamy i ona lata po tym bloku operacyjnym także. W każdym razie ta nie dotyka pacjenta, nie dotyka pacjenta. Natomiast jeżeli np. potrzebujemy jakiegoś dodatkowego narzędzia czy jakiegoś instrumentu, to idzie do magazynu, przynosi otwierana, podaje instrumentarium tę, która jest z nami. Przy stole operacyjnym jest cały sztab ludzi. I teraz tak. Operator asysta. No to zależy od tego, z czym mamy do czynienia.

Maciej Pliszkiewicz
Najczęściej jest tak, że przy tego typu operacjach mamy osobę doświadczoną w roli operatora i osobę mniej doświadczoną, uczącą się, która która asystuje. Ale przychodzi moment, kiedy my się zamieniamy, kiedy ta osoba asystuje, już na tyle się na oglądała tych operacji, że przy prostszych przypadkach jest w stanie przejąć rolę operatora i wtedy osoba z doświadczeniem stoi jako asysta na zasadzie szkoleniowej. Tak się odbywa po prostu szkolenie medyczne, bo nie ma innej możliwości, żeby to zrobić.

Monika Rachtan
My dzięki temu zdobywamy kolejnego lekarza, który jest wykształcony, uczy się od najlepszych i zdaje sobie z tego sprawę. A wszystko jest robione pod kontrolą starszego, bardziej doświadczonego kolegi. Więc absolutnie tutaj o bezpieczeństwo pacjentki nie ma obaw. Panie doktorze, ciężko się dostać w miejsce, które właśnie w taki sposób leczy endometriozę operacyjnie. Czy ten standard opieki, o którym pan doktor powiedział, czyli ten zespół, który towarzyszy chirurgowi, to jest powszechne zjawisko w Polsce, jeżeli chodzi o leczenie endometriozy, Czy faktycznie jest kilka wyjątkowych miejsc w naszym kraju, które się specjalizują?

Maciej Pliszkiewicz
To jest temat trudny, dlatego że dlatego, że mamy, mamy niestety w przestrzeni, nazwijmy to publicznej pewne ograniczenia. Jakkolwiek jakkolwiek procedury związane z leczeniem endometriozy są ujęte w jakimś tam katalogu, prawda, to nie ma co się oszukiwać. Ginekologia generalnie jest mimo wszystko nie dofinansowana jeżeli chodzi o finansowanie publiczne. Tak po prostu jest. Jeżeli porównamy ceny niektórych procedur ginekologicznych do procedur kardiologicznych czy ortopedycznych czy laryngologa, no to te inne procedury są jednak wyraźnie lepiej wycenione. Ginekologia tak troszkę chyba odstaje. No ja przez bardzo wiele lat pracowałem w szpitalu publicznym, natomiast od ponad 5 lat pracuję w szpitalu prywatnym. No tak się potoczyło i. I szczerze mówiąc wydaje mi się, że była to dobra. No bo stworzyliśmy w gruncie rzeczy miejsce, które się w tym wyspecjalizowała. Tak więc można powiedzieć, że ośrodków, które są wyspecjalizowane w leczeniu endometriozy, jest kilka. Tak naprawdę, bo. Bo to jest pewna filozofia z jednej strony. Z drugiej strony to jest pewna filozofia ze strony dyrekcji i to niezależnie od tego, czy to szpital publiczny, czy prywatny.

Maciej Pliszkiewicz
Dyrekcja musi chcieć i dyrekcja musi zgadzać się na to, że pewne rzeczy robimy troszkę inaczej. Stworzyć warunki, tak, no, takie ograniczenia. Nie chcę tego powiedzieć w taki sposób, żeby ktokolwiek się poczuł w jakikolwiek sposób dotknięty, bo to nie o to chodzi, ale w szpitalu publicznym blok operacyjny pracuje do jakiejś tam godziny, zazwyczaj do 15 15.30. Jeżeli procedura się przeciąga po 15:30, to wszyscy już tupią nogami i chcą iść do domu, bo już się im skończył czas pracy. Bo oni przecież pracują 7 35 na etacie. Nasz blok operacyjny pracuje od 7.30 do 19. Oczywiście jeżeli ja przeciągnął operację do dwudziestej drugiej, to ludzie też tupią nogami. Ale my pracujemy. My pracujemy 12 13 godzin, a nie 7. Więc to też troszkę z tego wynika ograniczenie procedur. W ramach w ramach finansowania publicznego. No bo koledzy, którzy nawet chcieliby to robić albo szkolą się w tym kierunku, starają się zdobyć wiedzę, jeżdżą na szkolenia. No oni są mimo wszystko objęci jakimiś ramami, jakimiś ograniczeniami, które narzucają organizacja.

Maciej Pliszkiewicz
Więc jeżeli jeżeli danego dnia ma się odbyć 4 czy 5 operacji, to nie ma szansy w taki plan operacyjny wkomponować operacji, która będzie z założenia trwała minimum 3 godziny albo średnio 3 godziny. Albo operację, która czasami potrafi trwać 12 godzin.

Monika Rachtan
Jasne, te ograniczenia systemu my wszyscy znamy, ale u państwa w szpitalu jednak klasa sprzętu, który wykorzystujecie przy operacjach, który wam towarzyszy, jest bardzo wysoka. Jakie korzyści dla pacjentek wynikają z tego, że na tak nowoczesnym sprzęcie pracujecie? Oferujecie chorym?

Maciej Pliszkiewicz
Sprzęt jest ważny, to znaczy sprzęt, Sprzęt z jednej strony nam daje komfort pracy. Ten komfort pracy przekłada się na bezpieczeństwo pacjentki, to na pewno. Natomiast bardzo wiele ośrodków w tej chwili zostało dofinansowanych. Sprzętu jest dużo więcej. To też nie jest tak, że jest jakaś przepaść. Tak, ale faktycznie jest tak, że dysponujemy, dysponujemy wysokiej klasy sprzętem i to nam zdecydowanie pomaga w tej pracy, bo zapewnia nam lepszą wizualizację pola, lepszą kontrolę nad tym, co się dzieje w polu operacyjnym. A to się przekłada na bezpieczeństwo pacjentki. To się przekłada na zakres procedur, które możemy wykonać. Więc na pewno na pewno ten aspekt taki sprzętowo instrumentalny ma znaczenie. Może, może powiem w ten sposób czasami w rozmowach, czasami się przejawia. Pojawia taki wątek, że a, no bo pracuję w szpitalu prywatnym, w związku z czym to ty masz taki a taki sprzęt. To nie jest do końca prawda, bo ja znam ośrodki publiczne, które są wyposażone tak samo dobrze, a czasami nawet lepiej. Więc to nie jest kwestia tego, że tego sprzętu nie ma, tylko mamy.

Maciej Pliszkiewicz
Mamy ograniczenia w zakresie finansowania, więc mamy ograniczenia w zakresie tego, co możemy pacjentce zaproponować, dlatego że zwrot, można powiedzieć finansowy za wykonaną procedurę nie pokryje jej kosztów. I ja rozumiem doskonale dyrektorów szpitali, którzy mówią do kolegów słuchajcie, nie możecie robić tych procedur, bo ta procedura będzie szpital kosztowała 20 tysięcy, a fundusz za nią zapłaci 5 przykładowo. To jest dokładanie narażanie bezpieczeństwa, bezpieczeństwa finansowego szpitala na szwank. Więc ja to też doskonale rozumiem.

Monika Rachtan
No tak, zrozumiałe jest to, że takie procedury są drogie. Niezrozumiałe jest to, że Narodowy Fundusz Zdrowia płaci za nie za mało. Ale to może my powinniśmy spojrzeć na siebie i pomyśleć o tym, ile my chcemy za to nasze zdrowie w Polsce płacić, bo ciągle narzekamy, że płacimy za dużo. Okazuje się, że jesteśmy krajem w Europie, który stosunkowo, jeżeli chodzi o pacjentów najmniej, to na to zdrowie wydaje. Więc warto by było się zastanowić, jakiej jakości opieki oczekujemy. Czy takiej, jaką widzieliśmy w Leśnej Górze, czy taką, jakiej często widzimy w szpitalach. I często to nie jest zła wola dyrektorów czy lekarzy.

Maciej Pliszkiewicz
Ja mogę tylko powiedzieć jedną rzecz. Funkcjonujemy w takich okolicznościach, w takich warunkach, w jakich funkcjonujemy. Wszyscy, niezależnie od tego, czy w przestrzeni prywatnej czy publicznej wszyscy starają się pacjentkom pomagać. I ja co do tego nie mam najmniejszych wątpliwości. Natomiast polityka zdrowotna. Myślę, że nie ma kraju na świecie, w którym polityka zdrowotna byłaby poprowadzona w taki sposób, który by wszystkich satysfakcjonował. Bo można powiedzieć, że nowoczesna medycyna jest droga. Nowoczesna medycyna musi być droga, bo nowoczesna medycyna opiera się na technologiach, które są po prostu drogie. Natomiast nie ma kraju na tym świecie, w którym ten problem zostałby w sposób jednoznacznie dobry rozwiązany. Dlatego że zawsze potrzeby będą większe niż możliwości. I to nie ważne, czy to jest Polska, czy to są Niemcy, czy to są Stany Zjednoczone, czy to jest Holandia, Francja czy jakikolwiek inny kraj na świecie. Nie ma. Nie ma możliwości stworzenia, przynajmniej na razie, takiego systemu, który będzie wszystkim wszystko zapewniał, a jednocześnie nie będzie trzeba do niego dokładać. Bo taki byłby idealny.

Maciej Pliszkiewicz
Ale niestety się nie da.

Monika Rachtan
Kilka miesięcy temu uzyskał pan doktor certyfikat Da Vinci. Dlaczego pan doktor zdecydował się na to szkolenie? Czy to jest to, czego pacjentki dziś szukają?

Maciej Pliszkiewicz
Robot Robot da Vinci. W ogóle robotyka prawdopodobnie będzie przyszłością medycyny. Jakkolwiek jakkolwiek ma też swoje ograniczenia. Natomiast natomiast to, co trzeba powiedzieć, to to, że robot da Vinci czy to będzie Robot da Vinci, czy jakieś inne narzędzie robota, to jest narzędzie. To jest bardzo nowoczesne narzędzie. To jest bardzo precyzyjne narzędzie. To jest bardzo można powiedzieć, wygodne narzędzie. To jest przy zachowaniu odpowiednich warunków, bezpieczne narzędzie, ale jest to nadal narzędzie. W związku z czym to ja przemycam tutaj takie hasło, żeby żeby to wybrzmiało Pacjenta operuje lekarz.

Monika Rachtan
Za robotem stoi człowiek.

Maciej Pliszkiewicz
Za robotem Stoi człowiek i ruch. Robota w brzuchu to jest ruch mojej ręki przy konsoli. Więc robot jest tylko przeniesieniem de facto tego, co umie zrobić chirurg na pacjenta. Oczywiście jest to bardzo precyzyjne narzędzie. Z takich zalet robotyki można chociażby wymienić to, że mamy idealne, nieruchome, idealnie nieruchome pole obraz operacyjny. Jak pracujemy? Dwóch lekarzy przy stole operacyjnym podczas laparoskopii zawsze ta ręka gdzieś się rusza. Coś. Ten obraz zawsze troszeczkę jakoś tam może się zmieniać. Troszkę w lewo, troszkę w prawo przy operacjach robota. Optyką steruje operator, bo on naciska odpowiedni przycisk, ustawia sobie kamerę tak jak chce i widzi to co chce, tak jak chcę, tak blisko jak chcę, pod takim kątem jak chcę. Więc to jest jedna zaleta. Druga zaleta jest taka, że operator siedzi.

Monika Rachtan
Jednak przy 12 godzinnych operacjach.

Maciej Pliszkiewicz
Może się to wydawać absurdalnie śmieszne, ale w momencie kiedy operujemy laparoskopii, to my tak naprawdę stoimy na jednej nodze. Przez tą całą operację.

Monika Rachtan
Dlaczego na jednej?

Maciej Pliszkiewicz
Dlatego, że drugą sterujemy energiami.

Monika Rachtan
Czyli jest to faktycznie fizycznie trzeba być naprawdę bardzo sprawnym, żeby taką operację. Nie zawsze operacja trwa dwie godziny, bo dzisiaj pan doktor opowiadał nam jeszcze w studiu reżyserce, kiedy rozmawialiśmy o operacjach, że najdłuższa operacja to ponad 12 godzin na jednej nodze przez 12 godzin, no to faktycznie mogą państwo spróbować, jeżeli chcą się poczuć chwilę jak chirurg, który właśnie laparoskopii operuje.

Maciej Pliszkiewicz
Nie będę tutaj prezentował dziwnych pozycji, jakie czasem przyjmujemy, ale rzeczywiście bywa, że ta pozycja przy niektórych, w niektórych momentach operacji potrafi być wyjątkowo niewygodna. Natomiast rzeczywiście przy robocie jest tak, że chirurg siedzi przy konsoli, ma oparte łokcie, może sobie ustawić wysokość konsoli tak, żeby mu było wygodnie, żeby go kręgosłup nie bolał. To nie jest tylko komfort lekarza. To się przekłada na bezpieczeństwo pacjenta. Bo jeżeli lekarz po trzech czy czterech godzinach operacji nie będzie dramatycznie zmęczony, to on będzie lepiej pracował. On szybciej skończy tę operację i ta operacja będzie dla pacjenta bezpieczniejsza. Więc tak jak mówię, tych zalet jest wiele. Natomiast dlaczego, Dlaczego? Dlaczego zdecydowałem się na to szkolenie? Bo uważam, że to jest, że to jest narzędzie, które należy móc pacjentce zaproponować. To nie jest tak, że robot jest potrzebny do każdej operacji. Nie, ale są pewne szczególne rodzaje zabiegów endometriozy. Kiedy wydaje się, że ta robotyka może być może być bardzo przydatna w sytuacji, w której naprawdę musimy, musimy dostać się bardzo głęboko w struktury nerwowe, np.

Maciej Pliszkiewicz
nowe rzeczywiście przy robocie, przy tej stabilności obrazu, przy tej precyzji narzędzi możemy prawdopodobnie zrobić więcej.

Monika Rachtan
Czy często do waszego szpitala trafiają pacjentki, które już są po jakichś pierwszych doświadczeniach zabiegowych czy operacyjnych?

Maciej Pliszkiewicz
Rekordzistka była po 13 operacjach.

Monika Rachtan
I co wtedy się dzieje z taką pacjentką? Byłą naprawdę ciężka.

Maciej Pliszkiewicz
Nie można mówić o naprawianiu. To nie jest tak, że ktoś zepsuł, a my naprawiamy. To tak nie działa. Wspomniałem na początku, że bardzo wiele zależy od tego, w jaki sposób operacja zostanie przeprowadzona. To teraz o tym powiem dwa słowa, bo to jest istotne. Idea leczenia operacyjnego endometriozy jest taka, że jeżeli już operujemy, jeżeli już decydujemy się na leczenie operacyjne wspólnie z pacjentką, to celem tej operacji jest usunięcie całej widocznej choroby. Problem polega na tym, że bardzo często z różnych powodów część tej choroby zostaje. I to jest tak naprawdę problem. I to nie jest kwestia tego, że ktoś coś zepsuł, tylko to jest kwestia tego, że operacja nie jest kompletna. Jeżeli operacja nie jest kompletna, to mamy w zasadzie gwarancję nawrotu objawów, albo wręcz nie ustąpienie tych objawów, a czasami wręcz nasilenie tych objawów. I np. posługując się takim najprostszym przykładem, który pewnie każda kobieta gdzieś w swoim życiu słyszała. Torbiel jajnika. Torbiele endometrialne jajnika. Tak naprawdę w tym procesie diagnostycznym też to jest tak naprawdę wierzchołek góry lodowej.

Maciej Pliszkiewicz
I sama torbiel endometrialny jajnika nie jest powodem do tego, że pacjentka operować, a już na pewno nie jest powodem, żeby tylko wyłuszczyć torbiel jajnika. Dlaczego? Dlatego, że torbiele endometrialny jajników nie występują samoistnie. Nigdy.

Monika Rachtan
Czyli trzeba tej choroby szukać.

Maciej Pliszkiewicz
Powiem w ten sposób raz kiedyś mi się wydawało, to był rok 2000, bodaj 16, że trafiła mi się pacjentka z izolowaną torbiele. Endometrioza jednak występuje. Ale pomyślałem dobra, pobiorę wycinki z otrzewnej w sąsiedztwie jajnika. Tam też była endometrioza. Nie była widoczna, ale była widoczna, więc nie występują dlatego i dlatego np. samo wypuszczenie torbieli endometrialnych jajnika bez wycięcia endometriozy, powierzchownej, głębokiej, która jest w miednicy nie przyniesie dobrego efektu, tzn. przyniesie efekt taki, że na chwilę tych torbieli nie będzie, ale ryzyko nawrotu tych torbieli jest bardzo wysokie i.

Monika Rachtan
Ryzyko powrotu na salę.

Maciej Pliszkiewicz
Operacyjną. Ale jest jeszcze drugi aspekt, o którym, o którym powiem w kontekście płodności, bo wielokrotne usuwanie torbieli jajników niestety odbija się na ich funkcji rozrodczych, w związku z czym. Też nie należy postępować w taki sposób, że jeżeli mamy pacjentkę z torbielą dobra, bierzemy na stół, wypuszczamy torbiele, za 3 miesiące kolejne torbiele znowu bierzemy. Bo w ten sposób możemy doprowadzić do sytuacji, u której ta kobieta podejmie decyzję, że chce zachodzić w ciążę. To już nie będzie mogła.

Monika Rachtan
Jak w takiej sytuacji należy postępować?

Maciej Pliszkiewicz
Znowu prostego rozwiązania nie ma. Ale, ale przyjmujemy jako taki pewien, powiedzmy sobie, standard, jeżeli chodzi o postępowanie z pacjentkami. W każdym razie staramy się do tego dążyć. Na etapie, kiedy pacjentka się do nas zgłasza, my pytamy o plany ciążowe, bo czasem pacjentka się zgłasza i nie ma planów ciążowych, bo np. już ma dwoje dzieci i nie planuje więcej, no to wtedy nie ma to aż tak dużego znaczenia. Ale jeżeli przychodzi do nas młoda dziewczyna, nie wiem, 23 25 lat, ona ma niesprecyzowane plany ciążowe, ona może nawet nie mieć chłopaka albo męża. Kto wie, może za 5, może za 10 lat, a może za 15, A może wcale? Nie wiem. Tak to u takiej pacjentki to jest najlepsza kandydatka, która ma chorobę. To jest najlepsza kandydatka do tego, żeby sprawdzić, jak wygląda funkcja jajnika. I u takich pacjentek warto oznaczyć poziom AMH. To jest taki hormon anty-Mullerowski. Alternatywnie nazywane jest to rezerwą Janikowo. To nie jest do końca Rezerwa Janikowo, ale ten parametr dość dobrze koreluje rzeczywiście z tą funkcją rozrodczym jajnika.

Monika Rachtan
Ważne, żeby porozmawiać na ten temat z lekarzem. Jeżeli lekarz nam nie proponuje, to żeby zapytać o możliwość przeprowadzenia takiego testu. Panie doktorze, potocznie funkcjonuje taka opinia, że te bardzo długie i skomplikowane operacje wymagają długiego procesu szkolenia operatora. Czy faktycznie tak jest?

Maciej Pliszkiewicz
Powiem w ten sposób szkolenie nie kończy się nigdy. To nie jest tak, że jest jakaś krzywa uczenia, a potem już jest Plato i już niczego się więcej nie nauczymy. W tej chorobie jest tak, że właściwie nie ma dwóch takich samych przypadków. Nie zdarza się, żebyśmy mieli taki sam obraz w brzuchu. U dwóch, trzech czy iluś pacjentek. To się nie zdarza zawsze. Za każdym razem jest tak, że ta choroba wygląda inaczej. W związku z tym dla nas, dla operatorów, każdy przypadek to jest coś nowego. To jest jeden element odpowiedzi. Natomiast drugi element odpowiedzi. Może posłużę się takim przykładem z warsztatów rabatowych, które się odbyły jakiś czas temu w szpitalu przy ulicy Szaserów w Wojskowym Instytucie Medycznym. Przyjechał na takie warsztaty. to jest taki Amerykanin, który jest rzeczywiście mocno wyspecjalizowany w leczeniu endometriozy, w operacjach robotniczych. Oczywiście pokazał, wykonał tam dwie czy trzy operacje pokazowe. Potem miał prelekcję i zadał pytanie ile czasu potrzeba na wykształcenie samodzielnego operatora zajmującego się endometrioza. Z sali padło stwierdzenie 2 lata.

Maciej Pliszkiewicz
Na co Gabi odpowiedział w dla siebie typowy sposób Nie znam takiego geniusza. Można przyjąć, że potrzeba 5 7 lat regularnego operowania regularnej pracy przy endometriozę, żeby osiągnąć pewien poziom. Nazwijmy to, żeby osiągnąć taki poziom samodzielności operacyjnej, żeby. To, co znajdziemy w brzuchu, nie było dla nas tak naprawdę istotnym zaskoczeniem. Takim, które sprawi, że. Będziemy się zastanawiać o Boże, co ja mam zrobić. Tak więc ta krzywa uczenia. Ona jest dość długa. Kiedyś, kiedyś czytałem taki artykuł, który mówił o tym, że podtrzymanie umiejętności operatora endometriozę można zapewnić sobie wykonując 13 15 operacji rocznie. Taki był kiedyś artykuł. Natomiast wydaje mi się, że to nie jest kwestia tego, ile. To nie jest kwestia liczb, to jest kwestia czasu. To nie jest kwestia wyznaczania sobie ram, bo są osoby, które mają do tego talent. Są osoby, które mają do tego mniejszy talent. Są osoby, które są bardzo sprawne i są takie, które są mniej sprawne. Tak naprawdę to, co się w tym wszystkim liczy najbardziej myślę, to jest takie angielskie słowo, bardzo dobrze pasujące, dedicated an takie.

Maciej Pliszkiewicz
Nie chodzi o poświęcanie się, ale chodzi o zaangażowanie.

Monika Rachtan
To chyba bardzo dobre słowo.

Maciej Pliszkiewicz
Bo. No bo trzeba być trochę pasjonatem tej choroby, trzeba być trochę pasjonatem tej chirurgii, tego wszystkiego, żeby żeby robić to dobrze. Jeżeli robimy to z musu, to nie będziemy tego robić dobrze. Nic, co robimy z przymusu, z konieczności nie jest, nie będzie zrobione tak naprawdę w stu procentach dobrze. To do tego trzeba mieć rzeczywiście takie głębokie przekonanie, Trzeba chcieć to robić. I myślę, że mamy taki zespół ludzi, którzy chcą to robić i tych starszych, i tych młodszych, bo kiedyś, kiedyś nasz szef powiedział, że żeby robić takie operacje, to trzeba mieć, przepraszam, krosty na mózgu i trochę się z nim zgadzam. I ja też tak mam. Także wie pani, jeżeli. Jeżeli człowiek porywa się na operację, która może trwać 6 8 godzin, która może być obarczona ryzykiem powikłań, która nie daje nam stuprocentowej pewności powodzenia. Chyba to.

Monika Rachtan
Co zobaczycie w brzuchu pacjentki zawsze jest jakieś. Nie wiem, czy niespodzianka to dobre słowo, ale nie możecie przed otworzeniem chorej być pewni co tam będzie i założyć sobie, że.

Maciej Pliszkiewicz
Pewni może nie, ale przy pewnym poziomie diagnostyki i doświadczenia właśnie na tym etapie rozmowy z pacjentką, badania, badania, USG, oceny chociażby rezonansowej, bo badanie rezonansowe też jest bardzo przydatne, ale są pewne ograniczenia tutaj, a w każdym razie pewne istotne, istotne rzeczy, to to my zazwyczaj mamy dość dobre pojęcie, z czym będziemy mieli do czynienia. Mogą być jakieś drobne rzeczy, które mogą nas zaskoczyć, natomiast tak, żeby żebyśmy np. zakładali dobra, to ta operacja potrwa dwie godziny, powiedzmy, po czym trwa 8. Takie rzeczy się raczej nie zdarzają.

Monika Rachtan
Znaczy ma pan takie pacjentki, panie doktorze, które zostaną na zawsze w pamięci.

Maciej Pliszkiewicz
Myślę, że każdy ma i w każdej działce, czy czy internista, czy chirurg, czy ginekolog, czy onkolog. Myślę, że tak. Bo tak naprawdę tak naprawdę to co? To, co nas pcha do tego, żeby to robić, to z jednej strony chęć pomocy drugiej strony, uzyskanie efektu chociażby płodności. Jeżeli przychodzi kobieta, która stara się o ciążę od 10 lat, przeszła ileś procedur in vitro, ma za sobą trzy operacje, no, generalnie ona już traci nadzieję na to, że w ogóle będzie kiedykolwiek mogła być mamą. Operujemy taką pacjentkę, po czym ona dwa czy trzy miesiące po operacji dzwoni albo wysyła dodatni, ciążowy.

Monika Rachtan
No to potem trafia taka pacjentka pod opiekę pana doktora. Jeżeli chodzi o prowadzenie ciąży, czy tym raczej się pan doktor nie zajmuje?

Maciej Pliszkiewicz
Dziwnie składa, że praktycznie wszystkie pacjentki w ciąży, które prowadza to są z endometriozy. Nie wiem dlaczego.

Monika Rachtan
Może dlatego, że ponad tysiąc operacji pan doktor zaawansowanej endometriozy przeprowadził i chyba zdobył już ośmiotysięcznik w tej dziedzinie chirurgii to.

Maciej Pliszkiewicz
Tak nie można powiedzieć. Wie pani, to jest tak, że tu trzeba zawsze, zawsze zachować zimną głowę, bo nie ma czegoś takiego, że się widziało wszystko. Takie myślenie mści się zawsze. Jeżeli, nie daj Boże, ktoś pomyśli i to niezależnie od tego, czy to jest endometrioza, czy jakakolwiek inna działka. O ja już widziałem wszystko, to los na pewno udowodni mu, że jest inaczej. I takie myślenie jest po prostu niebezpieczne. Natomiast. Natomiast oczywiście doświadczenie, doświadczenie ma znaczenie. To się przekłada z jednej strony na to, co jesteśmy w stanie zrobić w polu operacyjnym, to się przekłada na czas trwania operacji. To się przekłada na na kompletność tej operacji. Oczywiście tak. Jeżeli jeżeli ktoś zrobił operacji dziesięć, ktoś zrobi operacji sto, ktoś zrobi operacji 500, no to są pewne różnice. Natomiast my pracujemy w zespole, więc osoba, która tych operacji zrobiła 10 czy 15, czy 30, czy 50, czy 100, stojąc kimś bardziej doświadczonym, ona zrobi te operacje tak samo dobrze, bo my się nawzajem pilnujemy.

Maciej Pliszkiewicz
Ale jeżeli operuje ktoś doświadczony i ma ze sobą kogoś młodszego, to ten młodszy też pilnuje tego starszego. To to jest praca zespołowa.

Monika Rachtan
Czy pacjentki jeszcze dziś skarżą się na to, że ta droga od podejrzenia choroby do diagnozy, do otrzymania pomocy jest długa? I co pan doktor by radził kobietom, które podejrzewają u siebie endometriozę, albo u których stwierdzono tę chorobę i są na jakimś wczesnym etapie leczenia? Jak postępować dalej? Jak szukać specjalisty? Na co zwrócić uwagę, żeby otrzymać tą najlepszą opiekę specjalistyczną?

Maciej Pliszkiewicz
Znowu nie ma prostych, prostych odpowiedzi. Oczywiście dalej się zdarza sytuacja, w której przychodzi pacjentka, która mówi, że boli ją od lat. Od lat jest to ignorowane. No tak, pacjentka mówi Nie przypuszczam, żeby to było tak, że to jest ignorowane, ale po prostu czasem jest tak, że koledzy rozkładają ręce. Nie wiemy, co panią boli. I uczciwiej wtedy jest takiej pacjentce powiedzieć Nie wiem, co panią boli, musi pani poszukać dalej. I czasami trafiają do mnie pacjentki, które którym ich lekarz prowadzący powiedział Proszę pani, nie wiem, może to jest endometrioza, ale ja się na tym nie znam. Niech pani poszuka specjalisty. Ja dla takich kolegów mam najwyższy szacunek, bo to są ludzie, którzy z jednej strony chcą pacjentce pomóc, a z drugiej strony znając swoje ograniczenia, mówią trzeba poszukać dalej, bo może coś jest więcej. I jeżeli. Jeżeli kobieta ma takiego lekarza, to niech się go trzyma, bo to jest dobry doktor, naprawdę dobry doktor. Natomiast jeżeli. Jeżeli nie wiemy, co się dzieje, jeżeli mamy podejrzenie endometriozy, no to rzeczywiście trzeba po prostu poszukać specjalisty, poszukać osoby, która się w tym zakresie specjalizuje.

Maciej Pliszkiewicz
Na pewno tutaj. Dużą rolę odgrywają organizacje pacjentkę, które. Które prowadzą rejestry, nazwijmy to w ten sposób lekarze, którzy się jednak zajmują tą chorobą. W każdym razie, które są w stanie w różnych miejscach w kraju wskazać, do kogo najlepiej się zgłosić, bo ta osoba ma już jakieś doświadczenie w tym zakresie, więc trzeba poszukać pomocy.

Monika Rachtan
A ja na koniec dodam, że jeżeli. Drogie dziewczyny, drogie kobiety, wasz doktor mówi, że taka wasza uroda, to należy zmienić lekarza i poszukać takiego, który będzie w stanie te wasze dolegliwości bólowe wyjaśnić. Dziś moim, ale przede wszystkim Waszym gościem był dr Maciej Pliszkiewicz. Dziękuję bardzo, panie doktorze. To był program „Po pierwsze Pacjent”. Monika Rachtan, dziękuję za uwagę.